Versuch einer Neurostimulationsbehandlung und Untersuchung der Ursachen funktioneller motorischer Symptome: eine Pilotstudie (TONICS)

Diese Studie ist eine Pilotstudie, die darauf abzielt festzustellen, ob die transkranielle Magnetstimulation (TMS) eine wirksame, verträgliche und sichere Behandlung für funktionelle neurologische Störungen (FND) ist, und eine vorläufige Untersuchung von Prädiktoren für das Ansprechen auf TMS und potenzielle Wirkmechanismen durchzuführen .

Bei dieser Studie handelt es sich um ein randomisiertes, zweiarmiges, doppelblindes Studiendesign mit parallelen Armen. Randomisiert bedeutet, dass Patienten nach dem Zufallsprinzip „aktiven“ oder „inaktiven“ Behandlungsgruppen zugeteilt werden – dies geschieht, um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass die Merkmale der Gruppen unterschiedlich sind und die Reaktion auf die verschiedenen Behandlungen beeinflussen. Doppelblind bedeutet, dass die Patienten nicht wissen, welcher Gruppe sie zugeteilt wurden, und die Bewerter des Ansprechens auf die Behandlung werden verblindet, was dazu beitragen wird, die „Voreingenommenheit“ der Forscher bei der Beurteilung des Ansprechens zu verringern. Parallel bedeutet, dass die Behandlungsgruppen nebeneinander auftreten und die Patienten während der Studie nur eine der Behandlungen erhalten – im Gegensatz zu einem „Crossover“-Design, bei dem die Patienten beide erhalten. Wenn ein Patient jedoch nach der Studie die „inaktive“ Behandlung erhalten hat, wird ihm die „aktive“ Behandlung angeboten, wenn diese Behandlung nach Prüfung durch den Kliniker für angemessen erachtet wird.

Die „aktive“ Intervention ist das überschwellige TMS, das so genannt wird, da es über der Schwelle liegt, die zur Stimulierung des primären motorischen Kortex erforderlich ist, des als „M1“ bekannten Bereichs des Gehirns, der bei Stimulation zu einer Kontraktion der Gliedmaßenmuskulatur führt und daher kann Bewegen Sie eine schwache Gliedmaße, die der Patient sonst nicht bewegen könnte. Diese Studie postuliert, dass die Stimulation einer gelähmten Extremität, die zu Bewegung führt, die aktive Komponente der Behandlung ist, da sie den Patienten ermöglicht, normale Bewegungen wieder zu erlernen und wiederzuerleben, sowie den Nachweis für die Möglichkeit der Wiederherstellung der Funktion liefert.

In dieser Studie wird ein „inaktiver“ Kontrollarm verwendet, da dies die Standardmethode ist, um zu zeigen, ob und inwieweit eine Reaktion auf die „aktive“ Intervention zufällig sein könnte. Die Ermittler werden TMS unter der Schwelle verwenden, also echtes TMS, das den motorischen Kortex stimuliert, aber nicht ausreicht, um eine Muskelkontraktion schwacher Gliedmaßen zu erzeugen. Dies unterscheidet sich von anderen Optionen für den Kontrollarm, wie z. B. „Schein“-TMS, bei denen kein tatsächlicher TMS-Impuls geliefert wird. Solche Scheingeräte vermitteln ein ähnliches Gefühl auf der Kopfhaut und sind so konzipiert, dass sie genauso aussehen wie „echte“ TMS-Geräte, sodass es für den Patienten schwierig und idealerweise unmöglich ist zu wissen, ob er eine echte oder eine Scheinbehandlung erhalten hat. Dies wird auch an dieselbe Stelle geliefert (primärer motorischer Kortex, dh. „M1“). Das unterschwellige reale TMS-Protokoll wurde auf der Grundlage ausgewählt, dass sich die ideale Kontrollintervention von der aktiven Behandlung nur in Bezug auf den mutmaßlichen Wirkstoff (Induktion der Bewegung der Extremität) von der aktiven Behandlung unterscheiden sollte, um die Verblindung zu maximieren. Der Ort und die Anzahl der Impulse wurden auf die gleiche wie bei der aktiven Behandlung eingestellt. Die Intensität der Stimulation wird notwendigerweise geringer sein, führt aber immer noch zu einem Reiz, der von der Testperson gefühlt wird, um die Chancen einer erfolgreichen Verblindung zu maximieren.

Wichtig und notwendigerweise werden Details darüber, was die beiden Arme beinhalten, im Informationsblatt vage gehalten, insbesondere dass der aktive Arm eine Kontraktion der Gliedmaßenmuskulatur verursacht und der inaktive Arm nicht, um die Chancen einer erfolgreichen Verblindung der Teilnehmer zu maximieren. Es besteht ein echtes Gleichgewicht zwischen diesen beiden vorgeschlagenen Armen, da es bisher keine Beweise dafür gibt, dass die berichteten Wirkungen von TMS in den veröffentlichten Fallserien etwas anderes als Placebo sind. Die eine veröffentlichte Machbarkeits-RCT fand keinen signifikanten Anstieg der subjektiven Stärkebewertung im Vergleich zu Placebo.

Die Verwendung von verblindeten Bewertungen einiger klinisch bewerteter Messgrößen und die Verwendung von patientenbewerteten Ergebnissen (einschließlich der primären Messgröße) wird „Forschereffekte“ und „Forscherverzerrung“ reduzieren, ebenso wie die Nutzung der lokalen (KCL) Abteilung für klinische Studien ( CTU) Datenbanksystem. Während der Studie werden alle Änderungen an anderen Behandlungen zu Beginn der Behandlung und bei allen nachfolgenden Beurteilungen sorgfältig dokumentiert. Es wird kein Versuch unternommen, diese zu standardisieren oder zwischen den Armen auszugleichen, außer der Randomisierung, aber die Auswirkungen dieser und anderer relevanter Änderungen (z. andere klinische Parameter wie Angst- und Depressionswerte), um zu sehen, ob sie die Ergebnisse vermitteln.

Zeitplan

Das Forschungsprojekt wird nach der ethischen Genehmigung etwa 12 Monate dauern. Die Prüfärzte zielen darauf ab, 60 Patienten randomisiert einem der Behandlungsarme zuzuweisen. Die Ermittler gehen davon aus, dass etwa 3 Patienten pro Woche rekrutiert werden können, sodass sie 20 Wochen (5 Monate) benötigen, um die Rekrutierung abzuschließen. Dies kann auf 7 Monate aufgerundet werden, um eine langsame anfängliche Rekrutierung zu ermöglichen, während Rekrutierungswege eingerichtet werden, und um mögliche anfängliche Verzögerungen bei der Aufnahme der ersten Patienten zu ermöglichen, da für beide Seiten günstige Zeiten für die Zustimmung, Bewertung und erste Behandlungssitzung vereinbart werden. Jeder Patient benötigt dann 5 Monate, um die Studie abzuschließen, sodass die letzten Patienten die Nachsorge 12 Monate nach der Rekrutierung des ersten Patienten abschließen. Es sind keine Zwischenanalysen/Berichte geplant.

Studiendetails

Rekrutierung

Dies wird aus stationären und ambulanten Einrichtungen in London sein.

Die neuropsychiatrischen Dienste von King's Health Partners (KHP). KHP ist ein akademisches Zentrum für Gesundheitswissenschaften, das die Trusts der National Health Service (NHS) Foundation umfasst, die mit dem King's College London (KCL) verbunden sind und direkt 2 Millionen Patienten im Südosten Londons versorgen. KHP verfügt über zwei regionale neurowissenschaftliche Zentren am King's College Hospital (KCH) und St.Thomas'/Guys Hospitals NHS Foundation Trusts. Der South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) ist der größte britische Trust für psychische Gesundheit. Alle 3 Trusts erhalten viele FND-Empfehlungen von der lokalen Bevölkerung, aber auch aus dem Südosten Englands und darüber hinaus. Die Untersuchungen werden in Privaträumen der entsprechenden Krankenhäuser oder des Instituts für Psychiatrie, Psychologie und Neurowissenschaften (IoPPN - eine Fakultät des KCL auf dem Campus von Denmark Hill neben den Krankenhäusern KCH und Maudsley) durchgeführt. TMS-Behandlungen werden in spezialisierten Behandlungsräumen entweder im KCH (Abteilung für Neurophysiologie) oder im IoPPN (Abteilung für Psychosestudien) durchgeführt.

Geeignete Patientinnen und Patienten werden durch das betreuende Klinikteam identifiziert, über die Studie informiert und ihnen entweder direkt (in der Klinik oder auf der Station) oder postalisch das Informationsblatt über die Studie ausgehändigt und zur Studie eingeladen Wenden Sie sich an ein Mitglied des Forschungsteams, wie im Informationsblatt beschrieben. Wenn der Patient von Angesicht zu Angesicht vom Kliniker gesehen wird, wird er fragen, ob der Patient bereit ist, seine Daten an das Forschungsteam weiterzugeben, damit es sie direkt über die bevorzugte Kontaktmethode (Post, Telefon oder E-Mail) kontaktieren kann ). Wenn dem Patienten ein Informationsblatt zugesandt wird, wird ihm mitgeteilt, dass er innerhalb von 2 Wochen nach Erhalt des Schreibens einen Anruf erhalten wird, um sich zu erkundigen, ob er an einer Teilnahme interessiert ist, mit der Zusicherung, dass es keinen weiteren Kontakt geben wird das Forschungsteam, wenn sie nicht mehr über die Studie erfahren möchten, die sie dem Forschungsteam telefonisch mitteilen können (oder sich vorher per Post, E-Mail oder Telefon an das Forschungsteam wenden)

60 Patienten gelten allgemein als Standardstichprobe für eine solche Pilotstudie.

Patientenbesuche, Untersuchungen und Behandlungen:

Das vollständige Projektprotokoll (diesem Antrag beigefügt) und spätere Abschnitte dieses Formulars enthalten alle Einzelheiten zum Zeitpunkt der Besuche/möglichen Ablauf der Teilnehmer durch die Studie, Bewertungsformulare/Maßnahmen und die technischen Spezifikationen der Behandlungen.

Zusammenfassend werden 60 Patienten maximal 5 Besuchen auf dem Denmark Hill Campus unterzogen (mit einer ungefähren Besuchsdauer):

Besuch A – für das Screening +/- Zustimmung (15 Minuten) Besuch B – für die Zustimmung (falls noch nicht geschehen) / Baseline-Bewertungen (2 Stunden) Besuch C – für die 1. Behandlungssitzung + Bewertungen vor und nach der Behandlung (2 Stunden) Besuch D – für die 2. Behandlungssitzung + Bewertungen vor und nach der Behandlung (2 Stunden) Besuch E – für die 1. (Zwischen-)Follow-up-Bewertung (1–2 Stunden) Besuch F – für die 2. (endgültige) Follow-up-Bewertung (1– 2 Stunden)

Besuch A könnte telefonisch durchgeführt werden (und die Einwilligung auf Besuch B verzögert werden) oder mit Besuch B kombiniert werden, um den Patientenpräferenzen und den Umständen der Rekrutierung gerecht zu werden. Die Besuche E und F können je nach Bedarf als Hausbesuche oder telefonisch durchgeführt werden.

Der Beginn der Behandlung (Besuch C) erfolgt maximal 2 Wochen nach der Baseline-Beurteilung (Besuch B) und die Randomisierung erfolgt unmittelbar vor der ersten Behandlungssitzung. Die 2. Behandlung (Besuch D) findet zwischen 4 und 20 Tage nach der 1. Behandlung (Besuch C) statt. Die Nachuntersuchungen (Besuche D und E) erfolgen 1 und 3 Monate nach der 1. Behandlungssitzung (Besuch C).

Einige Bewertungen, z. B. solche mit festen Merkmalen (z. demografische Daten) oder historische Details (z. medizinische, psychiatrische und Behandlungsanamnese) werden nur einmal zu Studienbeginn durchgeführt. Andere Bewertungen wie Symptome und andere veränderliche Merkmale werden seriell durchgeführt. Siehe Protokoll für alle Details.

Beide Behandlungsarme umfassten die Abgabe von 120 TMS-Einzelimpulsen mit einer kreisförmigen Spule an den motorischen Kortex (M1), von denen die ersten 100 zur Bestimmung der motorischen Schwelle (MT) verwendet werden, aber keine sichtbaren oder fühlbaren Muskelzuckungen erzeugen durch den Patienten. Für den aktiven Arm sind die letzten 20 Impulse die „supramotorische Schwelle“ (120 % der MT), da sie eine fühlbare Kontraktion der Muskeln und eine sichtbare Bewegung der schwachen Extremität verursachen, die vom Patienten bestätigt wird. Für den inaktiven Arm sind diese letzten 20 Impulse eine „submotorische Schwelle“ (80 % der MT), die keine fühlbare oder sichtbare Kontraktion der schwachen Extremität verursacht. In beiden Armen wird kein spezifischer Vorschlag zur Genesung gemacht, der über den hinausgeht, der einem Versuch einer neuartigen Therapie innewohnt – d. h. es wird keine „Verstärkung“ des Placebo-Effekts verwendet.

Am Ende der letzten Nachuntersuchung werden die Patienten entblindet und eine vollständige Nachbesprechung durch den PI durchgeführt. Wenn sie in der inaktiven Behandlungsgruppe waren, wird die Möglichkeit, aktive Behandlungssitzungen zu erhalten, mit ihnen besprochen – und wenn der Patient und der Kliniker beide damit einverstanden sind, wird sie dem Patienten angeboten.