Ensayo de tratamiento e investigación con neuroestimulación para las causas de los síntomas motores funcionales: un estudio piloto (TONICS)

Este estudio es un ensayo piloto que tendrá como objetivo determinar si la Estimulación Magnética Transcraneal (TMS) es un tratamiento eficaz, tolerado y seguro para el trastorno neurológico funcional (FND) y realizar una investigación preliminar de los predictores de respuesta a la TMS y los posibles mecanismos de acción. .

Este ensayo será un 'diseño de estudio aleatorio, de dos brazos, doble ciego, de brazos paralelos. Aleatorizado significa que los pacientes serán asignados al azar a grupos de tratamiento 'activos' o 'inactivos'; esto se hace para minimizar las posibilidades de que las características de los grupos sean diferentes e influyan en la respuesta a los diferentes tratamientos. Doble ciego significa que los pacientes no sabrán a qué grupo se les ha asignado, y los evaluadores de la respuesta al tratamiento estarán cegados, lo que ayudará a reducir el "sesgo" del investigador al evaluar la respuesta. Paralelo significa que los grupos de tratamiento ocurrirán uno al lado del otro y los pacientes solo tendrán uno de los tratamientos durante el ensayo, a diferencia de un diseño 'cruzado' donde los pacientes recibirán ambos. Sin embargo, después del ensayo, si un paciente ha recibido el tratamiento 'inactivo', se le ofrecerá el tratamiento 'activo' si, después de la revisión por parte del médico, dicho tratamiento lo considera apropiado.

La intervención 'activa' es TMS supraumbral que se denomina así porque está por encima del umbral necesario para estimular la corteza motora primaria, el área del cerebro conocida como 'M1' que, cuando se estimula, conduce a la contracción de los músculos de las extremidades y, por lo tanto, puede hacer un movimiento débil de una extremidad que de otro modo el paciente no podría mover. Este estudio postula que es la estimulación de una extremidad paralizada que resulta en movimiento el componente activo del tratamiento, ya que permite a los pacientes volver a aprender y volver a experimentar el movimiento normal, además de proporcionar pruebas de la posibilidad de recuperar la función.

En este estudio se utiliza un brazo de control "inactivo" ya que es la forma estándar de mostrar si, y en qué medida, cualquier respuesta a la intervención "activa" podría deberse al azar. Los investigadores utilizarán TMS por debajo del umbral, por lo que TMS real que estimulará la corteza motora pero no será suficiente para crear la contracción muscular de las extremidades débiles. Esto es diferente a otras opciones para el brazo de control, como TMS 'falso' donde no se entrega ningún pulso TMS real. Dichos dispositivos simulados brindan una sensación similar en el cuero cabelludo y están diseñados para tener el mismo aspecto que los dispositivos TMS 'reales', por lo que es difícil, e idealmente imposible, que el paciente sepa si recibió un tratamiento real o simulado. Esto también se entregará en la misma ubicación (corteza motora primaria, es decir, 'M1'). El protocolo TMS real por debajo del umbral se seleccionó sobre la base de que la intervención de control ideal solo debe diferir del tratamiento activo en términos del supuesto ingrediente activo (inducción del movimiento de la extremidad) para maximizar el cegamiento. La ubicación y el número de pulsos se han establecido al mismo tiempo que el tratamiento activo. La intensidad de la estimulación será necesariamente menor, pero aun así dará como resultado un estímulo que el sujeto siente para maximizar las posibilidades de un cegamiento exitoso.

Es importante y necesario que los detalles de lo que implicarán los dos brazos se mantengan vagos en la hoja de información, particularmente que el brazo activo provocará la contracción de los músculos de las extremidades y el brazo inactivo no, para maximizar las posibilidades de cegar con éxito a los participantes. Existe un verdadero equilibrio entre estos dos brazos propuestos porque, hasta el momento, no hay evidencia de que los efectos informados de TMS en la serie de casos publicados sean algo más que un placebo. El único ECA de viabilidad publicado no encontró un aumento significativo en las calificaciones subjetivas de fuerza en comparación con el placebo.

El uso de evaluaciones ciegas de algunas medidas calificadas por médicos y el uso de resultados calificados por el paciente (incluida la medida de resultado primaria) reducirá los "efectos del investigador" y el "sesgo del investigador", al igual que el uso de la unidad de ensayos clínicos local (KCL) ( CTU) sistema de base de datos. Durante el ensayo, cualquier cambio en otros tratamientos se documentará cuidadosamente al comienzo del tratamiento y en todas las evaluaciones posteriores. No se intentará estandarizarlos o equilibrarlos entre los brazos que no sean la aleatorización, pero los efectos de estos y otros cambios pertinentes (p. otros parámetros clínicos como las puntuaciones de ansiedad y depresión) para ver si median los resultados.

Calendario

El proyecto de investigación tardará aproximadamente 12 meses en completarse después de la aprobación ética. El objetivo de los investigadores es asignar al azar a 60 pacientes a uno de los brazos de tratamiento. Los investigadores prevén poder reclutar a un ritmo de aproximadamente 3 por semana, por lo que tardarán 20 semanas (5 meses) en completar el reclutamiento. Esto se puede redondear a 7 meses para permitir un reclutamiento inicial lento mientras se establecen las vías de reclutamiento y posibles retrasos iniciales en el inicio de los primeros pacientes debido a la organización de tiempos mutuamente convenientes para el consentimiento, la evaluación y la primera sesión de tratamiento. Luego, cada paciente tardará 5 meses en completar el estudio, por lo que los últimos pacientes finalizarán el seguimiento 12 meses después de que se reclute al primer paciente. No hay análisis/informes provisionales previstos.

Detalles del estudio

Reclutamiento

Esto será desde entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios en Londres.

Los servicios de neuropsiquiatría de King's Health Partners (KHP). KHP es un Centro Académico de Ciencias de la Salud que comprende los Fideicomisos de la Fundación del Servicio Nacional de Salud (NHS) asociados con King's College London (KCL) que atiende directamente a 2 millones de pacientes en el sureste de Londres. KHP tiene dos centros regionales de neurociencias en King's College Hospital (KCH) y los fideicomisos fundacionales del NHS de St.Thomas'/Guys Hospitals. South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) es la fundación de salud mental más grande del Reino Unido. Los 3 fideicomisos reciben muchas referencias de FND de la población local, pero también del sureste de Inglaterra y más allá. Las evaluaciones se realizarán en salas privadas en los hospitales correspondientes o en el Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia (IoPPN, una facultad de KCL en el campus de Denmark Hill junto a los hospitales KCH y Maudsley). Los tratamientos de TMS se realizarán en salas de tratamiento especializadas en KCH (departamento de neurofisiología) o IoPPN (departamento de estudios de psicosis).

Los pacientes idóneos serán identificados por el equipo clínico implicado en su atención que les informará sobre el estudio y les entregará directamente (en la clínica o en planta) o les enviará por correo la hoja informativa sobre el estudio y les invitará a póngase en contacto con un miembro del equipo de investigación como se detalla en la hoja de información. Si el paciente es visto cara a cara por el médico, le preguntará si está dispuesto a que sus detalles sean transmitidos al equipo de investigación para que puedan contactarlo directamente por su método de contacto preferido (correo postal, teléfono o correo electrónico). ). Si al paciente se le envía una hoja de información, se le informará que recibirá una llamada telefónica después de la carta dentro de las 2 semanas posteriores a su recepción para preguntar si está interesado en participar, con la seguridad de que no habrá más contacto de el equipo de investigación si no desean obtener más información sobre el estudio que pueden transmitir al equipo de investigación cuando se les llame por teléfono (o hacerlo de antemano poniéndose en contacto con el equipo de investigación por correo, correo electrónico o teléfono)

60 pacientes son ampliamente considerados una muestra estándar para un estudio piloto de este tipo.

Visitas de pacientes, valoraciones y tratamientos:

El protocolo completo del proyecto (adjunto a esta solicitud) y las secciones posteriores de este formulario brindan detalles completos sobre el momento de las visitas/el flujo potencial de los participantes a través del estudio, los formularios/medidas de evaluación y las especificaciones técnicas de los tratamientos.

En resumen, 60 pacientes realizarán un máximo de 5 visitas al campus de Denmark Hill (con una duración aproximada de la visita):

Visita A: para detección +/- consentimiento (15 minutos) Visita B: para consentimiento (si aún no se ha realizado)/evaluaciones iniciales (2 horas) Visita C: para la primera sesión de tratamiento + evaluaciones previas y posteriores al tratamiento (2 horas) Visita D - para la 2.ª sesión de tratamiento + evaluaciones previas y posteriores al tratamiento (2 horas) Visita E - para el 1.er seguimiento (interino) para la evaluación de resultados (1-2 horas) Visita F - para la 2.ª evaluación de seguimiento (final) (1-2 horas) 2 horas)

La visita A podría realizarse por teléfono (y el consentimiento retrasado para la visita B) o combinarse con la visita B para adaptarse a las preferencias del paciente y las circunstancias del reclutamiento. Las visitas E y F se pueden realizar como visitas domiciliarias o por teléfono según se requiera.

El inicio del tratamiento (visita C) será como máximo 2 semanas después de las evaluaciones iniciales (visita B) y la aleatorización tendrá lugar inmediatamente antes de la primera sesión de tratamiento. El segundo tratamiento (visita D) es entre 4 y 20 días después del primer tratamiento (visita C). Las evaluaciones de seguimiento (visitas D y E) son 1 y 3 meses después de la primera sesión de tratamiento (visita C).

Algunas evaluaciones, como las que cubren características fijas (p. datos demográficos) o detalles históricos (p. historial médico, psiquiátrico y de tratamiento) se realizará una sola vez al inicio del estudio. Otras evaluaciones, como síntomas y otras características cambiantes, se realizarán en serie. Ver protocolo para detalles completos.

Ambos brazos de tratamiento involucraron la entrega de 120 pulsos individuales de TMS con una bobina circular a la corteza motora (M1), los primeros 100 de los cuales se usarán para determinar el umbral motor (MT) pero no generarán espasmos de ningún músculo que se pueda ver o sentir por el paciente Para el brazo activo, los 20 pulsos finales serán un 'umbral supramotor' (120 % de la MT) en el sentido de que provocarán una contracción palpable de los músculos y un movimiento visible de la extremidad débil que será confirmado por el paciente. Para el brazo inactivo, estos 20 pulsos finales serán un 'umbral submotor' (80% de MT) que no causará una contracción palpable o visible de la extremidad débil. No se utilizará ninguna sugerencia específica de recuperación en ninguno de los brazos más allá de la inherente a un ensayo de una nueva terapia, es decir, no se utilizará ninguna "mejora" del efecto placebo.

Al final del seguimiento final, los pacientes serán desenmascarados y el PI les dará un informe completo. Si estuvieran en el brazo de tratamiento inactivo, se discutirá con ellos la posibilidad de recibir sesiones de tratamiento activo, y si el paciente y el médico están de acuerdo, se le ofrecerá al paciente.