Neurostimulaatiohoidon kokeilu ja toiminnallisten motoristen oireiden syiden tutkiminen: pilottitutkimus (TONICS)

Tämä tutkimus on pilottitutkimus, jonka tarkoituksena on selvittää, onko transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) tehokas, siedetty ja turvallinen funktionaalisen neurologisen häiriön (FND) hoito, ja tehdä alustava tutkimus TMS-vasteen ennustajista ja mahdollisista vaikutusmekanismeista. .

Tämä tutkimus on "satunnaistettu, kaksihaarainen, kaksoissokkoutettu, rinnakkaishaarainen tutkimus". Satunnaistettu tarkoittaa, että potilaat jaetaan "aktiivisiin" tai "ei-aktiivisiin" hoitoryhmiin satunnaisesti – tämä tehdään minimoidakseen mahdollisuudet, että ryhmien ominaisuudet ovat erilaisia ​​ja vaikuttavat vasteeseen eri hoidoilla. Kaksoissokko tarkoittaa, että potilaat eivät tiedä, mihin ryhmään heidät on kohdistettu, ja hoitovasteen arvioijat sokeutuvat, mikä auttaa vähentämään tutkijan "harhaa" vasteen arvioinnissa. Rinnakkaisuus tarkoittaa, että hoitoryhmät esiintyvät rinnakkain ja potilaat saavat vain yhden hoidoista kokeen aikana - toisin kuin "ristikkäismallissa", jossa potilaat saavat molemmat. Jos potilas on kuitenkin saanut kokeen jälkeen "inaktiivista" hoitoa, hänelle tarjotaan "aktiivista" hoitoa, jos kliinikon tarkastelun jälkeen kliinikon mielestä tällainen hoito on tarkoituksenmukaista.

"Aktiivinen" interventio on kynnyksen yläpuolella oleva TMS, joka on niin kutsuttu ylittää sen kynnyksen, joka tarvitaan stimuloimaan primaarista motorista aivokuorta, aivojen aluetta, joka tunnetaan nimellä "M1", joka stimuloituna johtaa raajan lihasten supistumiseen ja voi siksi tehdä heikko raajan liike, jota potilas ei muuten voisi liikkua. Tämä tutkimus olettaa, että halvaantuneen raajan stimulaatio, joka johtaa liikettä, on hoidon aktiivinen komponentti, koska sen avulla potilaat voivat oppia uudelleen ja kokea normaalin liikkeen sekä todistaa toiminnan palautumisen mahdollisuudesta.

Tässä tutkimuksessa käytetään "inaktiivista" kontrollivartta, koska tämä on tavallinen tapa osoittaa, voiko "aktiiviseen" interventioon reagoida sattumalta ja kuinka paljon. Tutkijat käyttävät kynnyksen alapuolella olevaa TMS:ää, eli todellista TMS:ää, joka stimuloi motorista aivokuorta, mutta ei riitä luomaan heikkojen raajojen lihasten supistumista. Tämä eroaa muista ohjausvarren vaihtoehdoista, kuten vale-TMS:stä, jossa varsinaista TMS-pulssia ei toimiteta. Tällaiset valelaitteet tuottavat samanlaisen tunteen päänahkaan, ja ne on suunniteltu näyttämään samalta kuin "oikeat" TMS-laitteet, joten potilaan on vaikeaa ja ihannetapauksessa mahdotonta tietää, onko hän saanut todellista vai valehoitoa. Tämä toimitetaan myös samaan paikkaan (primaariseen motoriseen aivokuoreen, esim. 'M1'). Kynnyksen alapuolella oleva todellinen TMS-protokolla on valittu sillä perusteella, että ihanteellisen kontrollitoimenpiteen tulisi poiketa aktiivisesta hoidosta vain oletetun aktiivisen ainesosan suhteen (raajan liikkeen induktio) sokeuttamisen maksimoimiseksi. Pulssien sijainti ja määrä on asetettu samaksi kuin aktiivisen hoidon. Stimuloinnin intensiteetti on välttämättä pienempi, mutta johtaa silti ärsykkeeseen, jonka kohde tuntee, mikä maksimoi onnistuneen sokeutumisen mahdollisuudet.

Tärkeää ja välttämätöntä, että tiedot siitä, mitä molempiin käsivarsiin liittyy, pidetään epämääräisinä tietolomakkeessa, erityisesti että aktiivinen käsi aiheuttaa raajan lihasten supistumista ja ei-aktiivinen käsi ei, jotta osallistujien onnistuneen sokeuttamisen mahdollisuudet voidaan maksimoida. Näiden kahden ehdotetun haaran välillä vallitsee todellinen tasapaino, koska toistaiseksi ei ole todisteita siitä, että TMS:n raportoidut vaikutukset julkaistuissa tapaussarjoissa olisivat mitään muuta kuin lumelääkettä. Yksi julkaistu toteutettavuustutkimuksen RCT ei löytänyt merkitsevää nousua subjektiivisissa vahvuusarvioissa lumelääkkeeseen verrattuna.

Joidenkin kliinikkojen arvioimien mittareiden sokkoarvioinnin ja potilaan arvioimien tulosten (mukaan lukien ensisijainen tulosmittaus) käyttö vähentää "tutkijan vaikutuksia" ja "tutkijan harhaa", samoin kuin paikallisen (KCL) kliinisten tutkimusten yksikön käyttö. CTU) tietokantajärjestelmä. Kokeen aikana mahdolliset muutokset muihin hoitoihin dokumentoidaan huolellisesti hoidon alussa ja kaikissa myöhemmissä arvioinneissa. Näitä ei yritetä standardoida tai tasapainottaa muiden käsien välillä kuin satunnaistaminen, vaan näiden vaikutusten ja muiden asiaankuuluvien muutosten (esim. muut kliiniset parametrit, kuten ahdistuneisuus- ja masennuspisteet) nähdäksesi, välittävätkö ne tuloksia.

Aikataulu

Tutkimusprojekti kestää noin 12 kuukautta eettisen hyväksynnän jälkeen. Tutkijat pyrkivät satunnaistamaan 60 potilasta johonkin hoitoryhmään. Tutkijat odottavat voivansa rekrytoida noin 3 henkilöä viikossa, joten rekrytointiin menee 20 viikkoa (5 kuukautta). Tämä voidaan pyöristää 7 kuukauteen, jotta voidaan mahdollistaa hidas alustava rekrytointi rekrytointireittejä laadittaessa ja mahdolliset ensimmäisten potilaiden aloittamisen viivästykset johtuen molemminpuolisesti sopivien aikojen järjestämisestä suostumusta, arviointia ja ensimmäistä hoitokertaa varten. Jokaisella potilaalla kestää 5 kuukautta tutkimuksen suorittamiseen, joten viimeiset potilaat lopettavat seurannan 12 kuukauden kuluttua ensimmäisen potilaan värväämisestä. Suunniteltuja välianalyysejä/raportteja ei ole.

Tutkimuksen yksityiskohdat

Rekrytointi

Tämä tulee Lontoon sairaala- ja avohoitoasetuksista.

King's Health Partnersin (KHP) neuropsykiatriset palvelut. KHP on akateeminen terveystieteiden keskus, johon kuuluu National Health Service (NHS) Foundation Trusts, joka liittyy King's College Londoniin (KCL) ja joka palvelee suoraan 2 miljoonaa potilasta Kaakkois-Lontoossa. KHP:llä on kaksi alueellista neurotiedekeskusta King's College Hospitalissa (KCH) ja St.Thomas'/Guys Hospitals NHS -säätiörahastoissa. South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) on Yhdistyneen kuningaskunnan suurin mielenterveyssäätiö. Kaikki 3 säätiötä saavat monia FND-viitteitä paikalliselta väestöltä, mutta myös Kaakkois-Englannista ja muualta. Arvioinnit tehdään asianomaisten sairaaloiden yksityisissä huoneissa tai Psychiatry, Psychology and Neuroscience -instituutissa (IoPPN - KCL:n tiedekunta Denmark Hillin kampuksella KCH:n ja Maudsleyn sairaaloiden vieressä). TMS-hoidot ovat erikoishoitohuoneissa joko KCH:ssa (neurofysiologian osasto) tai IoPPN:ssä (psykoositutkimusten osasto).

Sopivat potilaat tunnistaa heidän hoitoonsa osallistuva kliininen ryhmä, joka ilmoittaa heille tutkimuksesta ja joko antaa heille suoraan (klinikalla tai osastolla) tai lähettää heille postitse tutkimustietolomakkeen ja kutsuu ota yhteyttä tutkimusryhmän jäseneen tietolomakkeessa kuvatulla tavalla. Jos kliinikko näkee potilaan kasvokkain, hän kysyy, haluaako potilas välittää hänen tietonsa tutkimusryhmälle, jotta he voivat ottaa heihin suoraan yhteyttä haluamallaan yhteydenottomenetelmällä (posti, puhelin tai sähköposti). ). Jos potilaalle lähetetään tietolomake, hänelle kerrotaan, että hän vastaanottaa kirjeen jälkeen puhelun kahden viikon kuluessa sen vastaanottamisesta ja tiedustelee, onko hän kiinnostunut osallistumaan, ja vakuuttaa, että hän ei ota enää yhteyttä tutkimusryhmälle, jos he eivät halua saada lisätietoja tutkimuksesta, jonka he voivat välittää tutkimusryhmälle puhelimitse (tai tehdä etukäteen ottamalla yhteyttä tutkimusryhmään postitse, sähköpostitse tai puhelimitse)

60 potilasta pidetään laajalti vakionäytteenä tällaisessa pilottitutkimuksessa.

Potilaskäynnit, arvioinnit ja hoidot:

Täydellinen hankepöytäkirja (liitteenä tähän hakemukseen) ja tämän lomakkeen myöhemmät osat antavat täydelliset tiedot vierailujen ajoituksesta/osallistujien mahdollisesta kulusta tutkimuksen läpi, arviointilomakkeista/toimenpiteistä ja hoitojen teknisistä eritelmistä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että 60 potilasta käy korkeintaan 5 käyntiä Denmark Hill -kampuksella (arvioitu käynnin kesto):

Käynti A - seulonta +/- suostumus (15 minuuttia) Käynti B - suostumus (jos ei jo tehty) / Perustason arvioinnit (2 tuntia) Vierailu C - 1. hoitokerta + hoitoa edeltävät ja hoidon jälkeiset arvioinnit (2 tuntia) Käynti D - 2. hoitokerta + hoidon edeltävät ja jälkeiset arvioinnit (2 tuntia) Käynti E - 1. (välivaihe) tulosarvioinnin seuranta (1-2 tuntia) Käynti F - 2. (lopullinen) seurantaarviointi (1- 2 tuntia)

Vierailu A voidaan suorittaa puhelimitse (ja suostumus viivästyy käynnille B) tai yhdistää käyntiin B potilaan mieltymysten ja rekrytointiolosuhteiden mukaan. Käynnit E ja F voidaan tehdä kotikäynneinä tai tarvittaessa puhelimitse.

Hoidon aloitus (käynti C) on enintään 2 viikkoa lähtötilanteen arvioinnin jälkeen (käynti B) ja satunnaistaminen tapahtuu välittömästi ennen ensimmäistä hoitokertaa. Toinen hoito (käynti D) on 4-20 päivää ensimmäisen hoidon (käynti C) jälkeen. Seurantaarvioinnit (käynnit D ja E) ovat 1 ja 3 kuukauden kuluttua ensimmäisestä hoitokerrasta (käynti C).

Jotkut arvioinnit, kuten kiinteitä ominaisuuksia koskevat arvioinnit (esim. demografiset tiedot) tai historialliset tiedot (esim. lääketieteellinen, psykiatrinen ja hoitohistoria) suoritetaan vain kerran lähtötilanteessa. Muut arvioinnit, kuten oireet ja muut muuttuvat ominaisuudet, suoritetaan sarjassa. Katso täydelliset tiedot protokollasta.

Molemmissa hoitohaaroissa annettiin 120 yksittäistä TMS-pulssia pyöreällä kierteellä motoriseen aivokuoreen (M1), joista 100 ensimmäistä käytetään motorisen kynnyksen (MT) määrittämiseen, mutta eivät synnytä lihasten nykimistä, jotka voidaan nähdä tai tuntea. potilaan toimesta. Aktiivisen käsivarren 20 viimeistä pulssia ovat "ylimotorinen kynnys" (120 % MT:stä), koska ne aiheuttavat lihasten tuntuvan supistumisen ja heikon raajan näkyvän liikkeen, jonka potilas vahvistaa. Ei-aktiiviselle käsivarrelle nämä viimeiset 20 pulssia ovat "alimittainen kynnys" (80 % MT:stä), joka ei aiheuta havaittavaa tai näkyvää heikon raajan supistumista. Kummassakaan haarassa ei käytetä erityisiä toipumisehdotuksia sen lisäksi, mikä on luontaista uuden hoidon tutkimukselle - eli lumevaikutuksen "tehostusta" ei käytetä.

Viimeisen seurannan lopussa potilaat poistetaan sokeudesta ja PI antaa täydellisen selvityksen. Jos he olivat inaktiivisessa hoitoryhmässä, heidän kanssaan keskustellaan mahdollisuudesta saada aktiivisen hoidon istuntoja - ja jos potilas ja kliinikko ovat molemmat samaa mieltä tästä, se tarjotaan potilaalle.