機能性運動症状の原因に関する神経刺激治療と調査の試行：パイロット研究 (TONICS)

この研究は、経頭蓋磁気刺激法 (TMS) が機能性神経障害 (FND) の効果的で、忍容性があり、安全な治療法であるかどうかを判断し、TMS に対する反応の予測因子と潜在的な作用機序の予備調査を行うことを目的とするパイロット試験です。 .

この試験は、「無作為化、2群、二重盲検、平行群試験デザイン」になります。 ランダム化とは、患者が「アクティブ」または「非アクティブ」な治療グループにランダムに割り当てられることを意味します。これは、グループの特性が異なり、異なる治療に対する反応に影響を与える可能性を最小限に抑えるために行われます。 二重盲検とは、患者が自分がどのグループに割り当てられているかを知らないことを意味し、治療に対する反応の評価者は盲検化され、反応を評価する際の研究者の「バイアス」を減らすのに役立ちます. 並行とは、患者が両方を受ける「クロスオーバー」デザインとは異なり、治療グループが互いに並行して行われ、患者は試験中に1つの治療のみを受けることを意味します. ただし、治験後、患者が「不活性」治療を受けた場合、臨床医による検討の後、その治療が臨床医によって適切であると見なされた場合、「活性」治療が提供されます。

「能動的」介入は、一次運動皮質を刺激するのに必要な閾値を超えることからいわゆる閾値超の TMS であり、「M1」として知られる脳の領域であり、刺激されると四肢の筋肉が収縮するため、患者がそうでなければ動かすことができない弱い四肢の動きをします。 この研究は、麻痺した手足の刺激が治療の有効な要素であると仮定しています。これは、患者が正常な動きを再学習して再体験できるようにするだけでなく、機能の回復の可能性の証拠を提供するためです。

これは、「アクティブな」介入に対する反応が偶然によるものであるかどうか、およびその程度を示す標準的な方法であるため、この研究では「非アクティブな」コントロール アームが使用されています。 調査員は閾値下 TMS を使用するため、実際の TMS は運動皮質を刺激しますが、弱い手足の筋肉収縮を引き起こすには十分ではありません。 これは、実際の TMS パルスが配信されない「偽の」TMS など、コントロール アームの他のオプションとは異なります。 このような偽のデバイスは、頭皮に同様の感覚を与え、「本物の」TMSデバイスと同じように見えるように設計されているため、患者が本物の治療を受けているのか偽の治療を受けているのかを知ることは困難であり、理想的には不可能です. これも同じ場所（一次運動野、すなわち. 「M1」)。 サブスレッショルドの実際の TMS プロトコルは、理想的な制御介入は、盲検化を最大化するための推定上の有効成分 (四肢の動きの誘導) に関してのみ実薬と異なるべきであるという根拠に基づいて選択されています。 パルスの位置と数は、実際の治療と同じに設定されています。 刺激の強さは必然的に小さくなりますが、被験者が感じる刺激は結果として、失明に成功する可能性を最大化します。

重要かつ必然的に、2 つのアームが関与する内容の詳細は、情報シートでは曖昧に保たれています。特に、アクティブなアームは四肢の筋肉の収縮を引き起こし、非アクティブなアームは収縮を引き起こさず、参加者の失明を成功させる可能性を最大化します。 発表された症例シリーズで報告されたTMSの効果がプラセボ以外のものであるという証拠はまだないため、これら2つの提案されたアームの間には真の均衡があります. ある公開された実現可能性の RCT では、プラセボと比較して主観的な筋力評価に有意な増加は見られませんでした。

いくつかの臨床医評価尺度の盲検評価の使用と患者評価結果 (主要な結果尺度を含む) の使用は、ローカル (KCL) 臨床試験ユニット ( CTU) データベース システム。 試験中、他の治療法に変更があった場合は、治療開始時およびその後のすべての評価時に慎重に記録されます。 これらを標準化したり、無作為化以外のアーム間でバランスをとる試みは行われませんが、これらの影響やその他の関連する変更 (例: 不安やうつ病のスコアなどの他の臨床パラメーター) を調べて、それらが結果を媒介するかどうかを確認します。

時刻表

研究プロジェクトは、倫理的な承認後、完了するまでに約 12 か月かかります。 治験責任医師は、60 人の患者を治療群の 1 つにランダム化することを目指しています。 調査官は、週に約 3 人の割合で募集できると予想しているため、募集を完了するのに 20 週間 (5 か月) かかります。 これは、募集経路が設定されている間に最初の募集が遅くなる可能性があり、同意、評価、および最初の治療セッションの相互に都合の良い時間を調整するために最初の患者を開始する際の初期の遅れを考慮して、7 か月に切り上げられます。 その後、各患者は研究を完了するのに 5 か月かかるため、最初の患者が募集されてから 12 か月後に最後の患者のフォローアップが終了します。 予定されている中間分析/レポートはありません。

研究の詳細

募集

これは、ロンドンの入院患者および外来患者の設定からのものです。

King's Health Partners (KHP) の神経精神医学サービス。 KHP は、ロンドン南東部で 200 万人の患者に直接サービスを提供しているキングス カレッジ ロンドン (KCL) に関連する国民健康サービス (NHS) 財団トラストで構成されるアカデミック ヘルス サイエンス センターです。 KHP には、キングズ カレッジ病院 (KCH) とセント トーマス/ガイズ病院 NHS 財団トラストに 2 つの地域神経科学センターがあります。 South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) は、英国最大のメンタルヘルス トラストです。 3つのトラストはすべて、地元の人々だけでなく、イングランド南東部やそれ以降からも多くのFNDの紹介を受けています。 評価は、関連する病院または精神医学、心理学および神経科学研究所 (IoPPN - KCH およびモーズリー病院の隣にあるデンマーク ヒル キャンパスにある KCL の学部) の個室で行われます。 TMS 治療は、KCH (神経生理学部門) または IoPPN (精神病研究部門) のいずれかの専門治療室で行われます。

適切な患者は、ケアに関与する臨床チームによって特定され、研究について通知され、研究に関する情報シートが直接（診療所または病棟で）渡されるか、郵送で送付され、研究に招待されます。情報シートに詳述されているように、研究チームのメンバーと連絡を取ってください。 臨床医が患者と顔を合わせて診察する場合、希望する連絡方法（郵便、電話、または電子メール）で直接連絡できるように、患者が自分の詳細を研究チームに渡すことに同意するかどうかを尋ねます。 ）。 患者に情報シートが送信された場合、手紙を受け取ってから 2 週間以内に、参加に興味があるかどうかを尋ねる電話がかかると伝えられます。調査について詳しく知りたくない場合は、電話で調査チームに伝えることができます (または、メール、電子メール、または電話で調査チームに事前に連絡してください)。

60 人の患者は、このようなパイロット研究の標準サンプルと広く考えられています。

患者の訪問、評価および治療:

完全なプロジェクト プロトコル (この申請書に添付) およびこのフォームの後半のセクションでは、訪問のタイミング / 参加者の研究における潜在的な流れ、評価フォーム / 測定、および治療の技術仕様の詳細を示します。

要約すると、60 人の患者がデンマーク ヒル キャンパスを最大 5 回訪問します (訪問時間はおおよそのものです)。

訪問 A - スクリーニング +/- 同意 (15 分) 訪問 B - 同意 (まだ行っていない場合) / ベースライン評価 (2 時間) 訪問 C - 最初の治療セッション + 治療前および治療後の評価 (2 時間) 訪問D - 2 回目の治療セッション + 治療前および治療後の評価 (2 時間) 訪問 E - 結果評価のための 1 回目の (中間) フォローアップ (1-2 時間) 2時間）

来院 A は、電話で実施するか (来院 B への同意を遅らせる)、または患者の好みと募集の状況に合わせて来院 B と組み合わせることができます。 訪問 E および F は、必要に応じて家庭訪問または電話で実施できます。

治療の開始（訪問C）は、ベースライン評価（訪問B）の最大2週間後になり、無作為化は最初の治療セッションの直前に行われます。 2回目の治療（訪問D）は、1回目の治療（訪問C）の4～20日後です。 フォローアップ評価 (訪問 D および E) は、最初の治療セッション (訪問 C) の 1 か月後および 3 か月後です。

一定の特性をカバーする評価など、一部の評価 (例: 人口統計) または歴史的な詳細 (例: 医学的、精神医学的および治療歴）は、ベースラインで1回だけ実行されます。 症状やその他の変化する特性などのその他の評価は、連続して実行されます。 詳細については、プロトコルを参照してください。

両方の治療群は、運動皮質 (M1) に円形コイルを使用して TMS の 120 回の単一パルスを送達することを含み、最初の 100 回は運動閾値 (MT) を決定するために使用されますが、見たり感じたりできる筋肉のけいれんは生成しません。患者によって。 アクティブ アームの場合、最後の 20 パルスは「超運動閾値」(MT の 120%) であり、筋肉の明白な収縮と、患者が確認した弱い肢の目に見える動きを引き起こします。 非アクティブな腕の場合、これらの最後の 20 パルスは、弱い手足の触知または目に見える収縮を引き起こさない「サブモーター閾値」(MT の 80%) になります。 新規治療の試験に固有のものを超えて、どちらのアームでも回復の特定の提案は使用されません。つまり、プラセボ効果の「増強」は使用されません。

最終フォローアップの終わりに、患者の盲検が解除され、主治医によって完全な報告が行われます。 彼らが非アクティブな治療群に属していた場合、アクティブな治療のセッションを受ける可能性について彼らと話し合います - そして、患者と臨床医の両方がこれに同意した場合、それは患者に提供されます.