Amélioration des voies d'accès aux blessures au poignet (I-WIP) : une étude qualitative (I-WIP)

Environ 70 000 patients par an au Royaume-Uni se rendent dans les hôpitaux pour de graves douleurs au poignet après une blessure qui, bien que douloureuse à l'examen, semble «normale» à la radiographie. L'Institut national des soins et de l'excellence en santé (NICE) conseille que ce grand groupe de patients qui ont des douleurs, mais des radiographies normales, devraient subir une IRM (imagerie par résonance magnétique) dès le début. L'IRM précoce offre aux patients les meilleurs soins, en détectant les blessures graves nécessitant un traitement précoce et en permettant à ceux qui ne sont pas gravement blessés de reprendre rapidement leurs activités après avoir été rassurés et économise potentiellement les ressources du NHS en réduisant les visites inutiles à la clinique (1). Bien que ces avantages de l'utilisation précoce des examens IRM et des conseils du NICE soient clairs, nous savons, grâce à notre récente enquête nationale (Royaume-Uni), que les examens IRM sont sous-utilisés dans tout le pays. Seuls 13 % (11 sur 87) des centres utilisent actuellement l'IRM directement pour les patients(2).

Nous comprenons qu'il existe de multiples raisons, souvent compliquées, pour lesquelles les centres ne sont pas en mesure de suivre les directives du NICE, mais lorsqu'ils utilisent les examens IRM dès le début, cela améliore la santé des patients plus rapidement et fait économiser de l'argent au NHS (3). Cet écart de mise en œuvre entre ce que les meilleures preuves recommandent et ce qui se passe dans la pratique clinique est une question complexe qui nécessite une enquête plus approfondie. Pour développer une intervention complexe efficace pour résoudre ce problème, une bien meilleure compréhension des raisons sous-jacentes à cet échec dans la mise en œuvre des directives du NICE est nécessaire. En 2000, le Medical Research Council (MRC) du Royaume-Uni a établi des lignes directrices pour le développement et l'évaluation d'interventions complexes afin d'améliorer la prestation des services de soins de santé(4). Ces lignes directrices indiquent que six éléments fondamentaux sont pris en compte lors de l'élaboration d'une intervention complexe :

1. Comment l'intervention interagit-elle avec son contexte ?
2. Quelle est la théorie du programme sous-jacent ?
3. Comment peut-on inclure les diverses perspectives des parties prenantes dans la recherche ?
4. Quelles sont les principales incertitudes ?
5. Comment affiner l'intervention ?
6. Les effets de l'intervention justifient-ils son coût ?

Une première tâche vitale pour garantir un traitement des blessures au poignet fondé sur des données probantes consiste à développer une compréhension théorique des moteurs (ou des causes profondes) du problème. Pour ce faire, nous devons nous appuyer sur les preuves et la théorie existantes dans des contextes similaires, et vérifier nos hypothèses initiales par le biais de recherches primaires, par exemple des entretiens avec les parties prenantes et la cartographie détaillée des parcours de soins. Dans ce cas, les parties prenantes concernées sont un groupe très diversifié comprenant des commissaires, des gestionnaires, du personnel des urgences (y compris des médecins, des ambulanciers paramédicaux, des infirmières et d'autres professionnels paramédicaux), du personnel administratif, des radiologues, des radiographes et du personnel chirurgical (y compris des chirurgiens, des infirmières, des physiothérapeutes et autres professionnels paramédicaux).

Il sera important de considérer les barrières potentielles et les facilitateurs des interventions complexes en chirurgie orthopédique. Le modèle Donabedien d'évaluation de la qualité est ici utile(5). Ce modèle propose que tout résultat donné (dans ce cas, l'IRM précoce du poignet) soit le produit (a) de facteurs de processus (la manière dont les soins sont organisés ou dispensés) et (b) de facteurs structurels (la capacité physique du service à fournir le résultat visé). Notre travail exploratoire a démontré des points de vue négatifs profondément enracinés concernant la valeur de l'IRM précoce qui sont susceptibles d'être un obstacle au changement dans certains centres. La capacité d'IRM peut constituer un obstacle important à la mise en œuvre. Les obstacles au processus pourraient inclure une utilisation inefficace de la capacité d'IRM existante, qui se prêterait à la mise en œuvre de la voie pour rationaliser et améliorer l'efficacité. À l'inverse, des problèmes structurels, tels qu'une capacité insuffisante malgré l'optimisation de l'efficacité de l'IRM, peuvent nécessiter l'achat de plus de scanners et le recrutement de plus de personnel. Les problèmes structurels sont plus difficiles à influencer avec des interventions de changement de comportement et nécessitent généralement une approche différente, par exemple une analyse de rentabilisation ou un financement (6).

Cette étude qualitative vise à développer une meilleure compréhension des voies de blessures au poignet dans le NHS.

Bien que nous ne nous attendions pas à ce que les patients subissent un préjudice lors de l'entretien, les entretiens qualitatifs encouragent les gens à parler d'une gamme de sujets qui peuvent être bouleversants. Notre expérience nous a montré que parler peut être une expérience positive pour de nombreuses personnes. Les patients seront interrogés par un clinicien formé du NHS qui dirigera tous les patients qui éprouvent une détresse inquiétante vers le professionnel de la santé approprié ou encouragera la personne à parler à son médecin généraliste. L'intervieweur structurera également l'entretien avec un temps de « refroidissement » à la fin.