Poprawa ścieżek urazów nadgarstka (I-WIP): badanie jakościowe (I-WIP)

Około 70 000 pacjentów rocznie w Wielkiej Brytanii trafia do szpitali z poważnym bólem nadgarstka po urazie, który choć jest bolesny podczas badania, na zdjęciu rentgenowskim wygląda „normalnie”. National Institute of Care and Health Excellence (NICE) zaleca, aby ta duża grupa pacjentów, którzy odczuwają ból, ale mają normalne wyniki badań rentgenowskich, miała jak najwcześniej wykonane badanie MRI (rezonans magnetyczny). Wczesny rezonans magnetyczny zapewnia pacjentom najlepszą opiekę, wychwytując poważne urazy wymagające wczesnego leczenia i umożliwiając osobom bez poważnych obrażeń szybki powrót do aktywności po uspokojeniu i potencjalnie oszczędza zasoby NHS poprzez ograniczenie niepotrzebnych wizyt w klinikach(1). Chociaż te korzyści z wczesnego wykorzystania skanów MRI oraz wytyczne NICE są oczywiste, wiemy z naszego ostatniego krajowego (Wielka Brytania) badania, że ​​skany MRI są niedostatecznie wykorzystywane w całym kraju. Tylko 13% (11 z 87) ośrodków stosuje obecnie MRI bezpośrednio u pacjentów(2).

Rozumiemy, że istnieje wiele, często skomplikowanych powodów, dla których ośrodki nie są w stanie postępować zgodnie z wytycznymi NICE, jednak wczesne zastosowanie skanów MRI sprawia, że ​​pacjenci szybciej wracają do zdrowia i oszczędzają pieniądze NHS(3). Ta luka we wdrażaniu między tym, co zalecają najlepsze dowody, a tym, co dzieje się w praktyce klinicznej, jest złożonym problemem, który wymaga dalszych badań. Aby opracować skuteczną kompleksową interwencję w celu rozwiązania tego problemu, potrzebne jest znacznie lepsze zrozumienie przyczyn leżących u podstaw tego niepowodzenia we wdrażaniu wytycznych NICE. W 2000 r. brytyjska Rada ds. Badań Medycznych (MRC) ustanowiła wytyczne dotyczące opracowywania i oceny złożonych interwencji w celu poprawy świadczenia usług opieki zdrowotnej(4). Wytyczne te zalecają uwzględnienie sześciu podstawowych elementów podczas opracowywania złożonej interwencji:

1. W jaki sposób interwencja wchodzi w interakcję z jej kontekstem?
2. Jaka jest podstawa teorii programu?
3. W jaki sposób można uwzględnić w badaniu różne perspektywy interesariuszy?
4. Jakie są kluczowe niepewności?
5. Jak udoskonalić interwencję?
6. Czy efekty interwencji uzasadniają jej koszt?

Istotnym zadaniem na wczesnym etapie zapewnienia opartego na dowodach leczenia urazów nadgarstka jest wypracowanie teoretycznego zrozumienia czynników (lub pierwotnych przyczyn) problemu. Aby to zrobić, musimy oprzeć się na istniejących dowodach i teorii z podobnych kontekstów oraz zweryfikować nasze wstępne założenia poprzez badania podstawowe, na przykład wywiady z zainteresowanymi stronami i szczegółowe mapowanie ścieżek opieki. W tym przypadku odpowiednie zainteresowane strony to bardzo zróżnicowana grupa, w tym komisarze, kierownicy, personel SOR (w tym lekarze, ratownicy medyczni, pielęgniarki i inni pokrewni pracownicy służby zdrowia), personel administracyjny, radiolodzy, radiologowie i personel chirurgiczny (w tym chirurdzy, pielęgniarki, fizjoterapeuci i inni pokrewni pracownicy służby zdrowia).

Ważne będzie rozważenie potencjalnych barier i czynników ułatwiających złożone interwencje w chirurgii ortopedycznej. Przydatny jest tutaj Donabedowski model oceny jakości(5). Model ten sugeruje, że każdy dany wynik (w tym przypadku wczesny MRI nadgarstka) jest iloczynem (a) czynników procesowych (sposób organizacji lub świadczenia opieki) oraz (b) czynników strukturalnych (fizyczna zdolność świadczenia docelowy wynik). Nasza praca eksploracyjna wykazała głęboko zakorzenione negatywne poglądy na temat wartości wczesnego MRI, które mogą stanowić barierę dla zmian w niektórych ośrodkach. Możliwości MRI mogą stanowić istotną przeszkodę we wdrażaniu. Bariery procesowe mogą obejmować nieefektywne wykorzystanie istniejących możliwości MRI, które byłyby podatne na wdrożenie ścieżki w celu usprawnienia i poprawy wydajności. Z drugiej strony problemy strukturalne, takie jak niewystarczająca pojemność pomimo optymalizacji wydajności MRI, mogą wymagać zakupu większej liczby skanerów i zatrudnienia większej liczby pracowników. Na problemy strukturalne trudniej jest wpływać interwencjami mającymi na celu zmianę zachowania i generalnie wymagają one innego podejścia, np. uzasadnienia biznesowego lub finansowania (6).

To badanie jakościowe ma na celu lepsze zrozumienie ścieżek urazów nadgarstka w NHS.

Chociaż nie spodziewamy się, że wywiad przyniesie pacjentom krzywdę, wywiady jakościowe zachęcają ludzi do rozmowy na szereg tematów, które mogą być niepokojące. Nasze doświadczenie pokazało nam, że rozmowa może być pozytywnym doświadczeniem dla wielu osób. Pacjenci zostaną przesłuchani przez przeszkolonego lekarza NHS, który skieruje każdego pacjenta, który doświadcza niepokojącego stresu, do odpowiedniego pracownika służby zdrowia lub zachęci osobę do rozmowy z lekarzem rodzinnym. Prowadzący wywiad uporządkuje również rozmowę z czasem „ochłonięcia” na końcu.