Zlepšení drah poranění zápěstí (I-WIP): kvalitativní studie (I-WIP)

Přibližně 70 000 pacientů ročně ve Spojeném království navštěvuje nemocnice s vážnou bolestí zápěstí po úrazu, který je sice bolestivý při vyšetření, ale na rentgenu vypadá „normálně“. National Institute of Care and Health Excellence (NICE) doporučuje, aby tato velká skupina pacientů, kteří mají bolest, ale normální rentgenové paprsky, měla být včas vyšetřena magnetickou rezonancí (MRI). Včasná magnetická rezonance poskytuje pacientům tu nejlepší péči tím, že zachycuje vážná zranění vyžadující včasnou léčbu a umožňuje lidem bez vážných zranění rychle se vrátit k aktivitám poté, co jsou ujištěni, a potenciálně šetří zdroje NHS snížením zbytečných návštěv na klinikách(1). Ačkoli jsou tyto výhody z časného používání MRI skenů a pokynů NICE jasné, z našeho nedávného národního průzkumu (UK) víme, že MRI skeny jsou v celé zemi málo využívány. Pouze 13 % (11 z 87) center v současnosti využívá MRI přímo pro pacienty(2).

Chápeme, že existuje mnoho, často komplikovaných důvodů, proč centra nejsou schopna postupovat podle pokynů NICE, ale když použijí skenování magnetickou rezonancí včas, pacienty se zlepší rychleji a šetří peníze NHS(3). Tento rozdíl v implementaci mezi tím, co doporučují nejlepší důkazy, a tím, co se děje v klinické praxi, je komplexní problém, který vyžaduje další zkoumání. K vyvinutí účinné komplexní intervence k řešení tohoto problému je zapotřebí mnohem lépe pochopit důvody tohoto selhání při implementaci pokynů NICE. V roce 2000 Rada pro lékařský výzkum Spojeného království (MRC) vytvořila pokyny pro vývoj a hodnocení komplexních intervencí s cílem zlepšit poskytování služeb zdravotní péče(4). Tyto pokyny radí, že při vývoji komplexní intervence je třeba vzít v úvahu šest základních prvků:

1. Jak intervence interaguje s jejím kontextem?
2. Co je základní teorií programu?
3. Jak lze do výzkumu zahrnout různé pohledy zainteresovaných stran?
4. Jaké jsou klíčové nejistoty?
5. Jak lze zásah zpřesnit?
6. Ospravedlňují účinky intervence její náklady?

Zásadním raným úkolem při zajišťování léčby poranění zápěstí založené na důkazech je vyvinout teoretické porozumění příčinám (nebo základním příčinám) problému. Abychom toho dosáhli, musíme čerpat ze stávajících důkazů a teorií z podobných kontextů a ověřit naše počáteční předpoklady prostřednictvím primárního výzkumu, například rozhovorů se zainteresovanými stranami a podrobného mapování cest péče. V tomto případě jsou relevantními zúčastněnými stranami velmi různorodá skupina zahrnující komisaře, manažery, personál ED (včetně lékařů, záchranářů, sester a dalších příbuzných zdravotníků), administrativní personál, radiology, rentgenografy a chirurgický personál (včetně chirurgů, sester, fyzioterapeutů a další spojenci ve zdravotnictví).

Bude důležité zvážit potenciální bariéry a facilitátory složitých intervencí v ortopedické chirurgii. Zde je užitečný donabedovský model hodnocení kvality(5). Tento model navrhuje, že jakýkoli daný výsledek (v tomto případě časné MRI zápěstí) je produktem (a) procesních faktorů (způsob organizace nebo poskytování péče) a (b) strukturálních faktorů (fyzická kapacita služby poskytovat cílový výsledek). Naše výzkumná práce prokázala hluboce zakořeněné negativní názory na hodnotu časného vyšetření magnetickou rezonancí, které budou pravděpodobně v některých centrech překážkou změny. Kapacita magnetické rezonance může být významnou překážkou implementace. Překážky procesu mohou zahrnovat neefektivní využití stávající kapacity MRI, které by bylo možné implementovat za účelem zefektivnění a zlepšení účinnosti. Naopak strukturální problémy, jako je nedostatečná kapacita navzdory optimalizaci účinnosti MRI, mohou vyžadovat nákup více skenerů a nábor dalšího personálu. Strukturální problémy se hůře ovlivňují pomocí zásahů do změny chování a obecně vyžadují jiný přístup, např. obchodní případ nebo financování (6).

Tato kvalitativní studie si klade za cíl vyvinout lepší pochopení cest poranění zápěstí v NHS.

Ačkoli neočekáváme, že by z rozhovoru utrpěli pacienti újmu, kvalitativní rozhovory povzbuzují lidi, aby mluvili o řadě témat, která mohou být rozrušená. Naše zkušenosti nám ukázaly, že mluvení může být pro mnoho lidí pozitivní zkušeností. S pacienty provede pohovor vyškolený klinický pracovník NHS, který nasměruje všechny pacienty, kteří pociťují znepokojivé potíže, k příslušnému zdravotnickému pracovníkovi nebo vyzve osobu, aby si promluvila se svým praktickým lékařem. Tazatel také strukturuje rozhovor s 'cool off' časem na konci.