Forbedring af Wrist Injury Pathways (I-WIP): en kvalitativ undersøgelse (I-WIP)

Omkring 70.000 patienter om året i Storbritannien går på hospitaler med alvorlige håndledssmerter efter en skade, som selvom de er smertefulde ved undersøgelsen, ser 'normale' ud på røntgen. National Institute of Care and Health Excellence (NICE) råder til, at denne store gruppe patienter, der har smerter, men normale røntgenbilleder, bør foretages MR-scanninger (magnetisk resonansbilleddannelse) tidligt. Tidlig MR giver patienter den bedste pleje, ved at opfange de alvorlige skader, der kræver tidlig behandling, og ved at gøre det muligt for dem uden alvorlige skader at vende tilbage til aktiviteterne hurtigt efter at være blevet beroliget, og det sparer potentielt NHS ressourcer ved at reducere unødvendige klinikbesøg(1). Selvom disse fordele ved tidlig brug af MR-scanninger og NICE-vejledningen er klare, ved vi fra vores nylige nationale (UK) undersøgelse, at MR-scanninger er underudnyttede rundt om i landet. Kun 13 % (11 ud af 87) af centrene bruger i øjeblikket MRI direkte til patienter(2).

Vi forstår, at der er flere, ofte komplicerede årsager til, at centre ikke er i stand til at følge NICE-vejledningen, men når de bruger MR-scanninger tidligt, gør det patienterne hurtigere bedre og sparer NHS penge(3). Denne implementeringskløft mellem, hvad bedste evidens anbefaler, og hvad der sker i klinisk praksis, er et komplekst spørgsmål, som kræver yderligere undersøgelse. For at udvikle en effektiv kompleks intervention til at løse dette problem er der behov for en langt bedre forståelse af årsagerne til denne manglende implementering af NICE-vejledning. I 2000 etablerede UK Medical Research Council (MRC) retningslinjer for udvikling og evaluering af komplekse interventioner for at forbedre leveringen af ​​sundhedsydelser(4). Denne vejledning anbefaler, at seks kerneelementer tages i betragtning, når man udvikler en kompleks intervention:

1. Hvordan interagerer interventionen med sin kontekst?
2. Hvad er den underliggende programteori?
3. Hvordan kan forskellige interessentperspektiver inddrages i forskningen?
4. Hvad er de vigtigste usikkerheder?
5. Hvordan kan indgrebet forfines?
6. Retfærdiggør virkningerne af interventionen dens omkostninger?

En vigtig tidlig opgave i at sikre evidensbaseret behandling af håndledsskader er at udvikle en teoretisk forståelse af årsagerne (eller de grundlæggende årsager) til problemet. For at gøre dette skal vi trække på eksisterende evidens og teori fra lignende sammenhænge og verificere vores indledende antagelser gennem primær forskning, for eksempel interviews med interessenter og den detaljerede kortlægning af plejeforløb. I dette tilfælde er de relevante interessenter en meget forskelligartet gruppe, herunder kommissærer, ledere, ED-personale (herunder læger, paramedicinere, sygeplejersker og andre beslægtede sundhedsprofessionelle), administrativt personale, radiologer, radiografer og kirurgisk personale (herunder kirurger, sygeplejersker, fysioterapeuter og andre allierede sundhedsprofessionelle).

Det vil være vigtigt at overveje de potentielle barrierer og facilitatorer for komplekse interventioner inden for ortopædkirurgi. Den Donabedianske model for kvalitetsvurdering er nyttig her(5). Denne model foreslår, at ethvert givet resultat (i dette tilfælde tidlig MR af håndleddet) er et produkt af (a) procesfaktorer (måden pleje er organiseret eller leveret på) og (b) strukturelle faktorer (tjenestens fysiske kapacitet til at levere målresultatet). Vores sonderende arbejde har vist dybt forankrede negative synspunkter vedrørende værdien af ​​tidlig MR, som sandsynligvis vil være en barriere for forandring i nogle centre. MR-kapacitet kan være en væsentlig barriere for implementering. Procesbarrierer kan omfatte ineffektiv brug af eksisterende MRI-kapacitet, som ville være egnet til implementering af forløb for at strømline og forbedre effektiviteten. Omvendt kan strukturelle problemer, såsom utilstrækkelig kapacitet trods optimering af MR-effektiviteten, kræve indkøb af flere scannere og rekruttering af flere medarbejdere. Strukturelle problemer er sværere at påvirke med adfærdsændringsinterventioner og har generelt brug for en anden tilgang, f.eks. business case eller finansiering (6).

Denne kvalitative undersøgelse har til formål at udvikle en bedre forståelse af håndledsskadesveje i NHS.

Selvom vi ikke forventer, at patienter kommer til skade fra interviewet, opfordrer kvalitative interviews folk til at tale om en række emner, der kan være oprørende. Vores erfaring har vist os, at det at tale kan være en positiv oplevelse for mange mennesker. Patienterne vil blive interviewet af en uddannet NHS-kliniker, som vil henvise alle patienter, der oplever bekymrende nød, til den relevante sundhedspersonale eller opfordre personen til at tale med deres praktiserende læge. Intervieweren vil også strukturere interviewet med et 'afkølingstidspunkt' til sidst.