Miglioramento dei percorsi di infortunio al polso (I-WIP): uno studio di studio qualitativo (I-WIP)

Circa 70.000 pazienti all'anno nel Regno Unito frequentano gli ospedali con gravi dolori al polso dopo un infortunio, che sebbene doloroso all'esame, sembrano "normali" ai raggi X. Il National Institute of Care and Health Excellence (NICE) consiglia che questo folto gruppo di pazienti che hanno dolore, ma raggi X normali, dovrebbe essere sottoposto presto a scansioni MRI (risonanza magnetica). La risonanza magnetica precoce offre ai pazienti la migliore assistenza, rilevando le lesioni gravi che richiedono un trattamento precoce e consentendo a coloro che non presentano lesioni gravi di tornare rapidamente alle attività dopo essere stati rassicurati e potenzialmente consente di risparmiare risorse del SSN riducendo le presenze cliniche non necessarie (1). Sebbene questi vantaggi derivanti dall'uso precoce delle scansioni MRI e della guida NICE siano chiari, sappiamo dal nostro recente sondaggio nazionale (Regno Unito) che le scansioni MRI sono sottoutilizzate in tutto il paese. Solo il 13% (11 su 87) dei centri utilizza attualmente la risonanza magnetica direttamente per i pazienti(2).

Comprendiamo che ci sono ragioni multiple, spesso complicate, per cui i centri non sono in grado di seguire la guida NICE, tuttavia quando usano le scansioni MRI nella fase iniziale, migliorano i pazienti più velocemente e fanno risparmiare denaro al SSN(3). Questo divario di implementazione tra ciò che le migliori evidenze raccomandano e ciò che accade nella pratica clinica è una questione complessa che richiede ulteriori indagini. Per sviluppare un intervento complesso efficace per affrontare questo problema, è necessaria una comprensione molto migliore delle ragioni alla base di questa incapacità di implementare la guida NICE. Nel 2000, il Medical Research Council (MRC) del Regno Unito ha stabilito una guida per lo sviluppo e la valutazione di interventi complessi per migliorare l'erogazione dei servizi sanitari(4). Questa guida consiglia di considerare sei elementi fondamentali quando si sviluppa un intervento complesso:

1. In che modo l'intervento interagisce con il suo contesto?
2. Qual è la teoria del programma alla base?
3. Come possono essere incluse nella ricerca le diverse prospettive delle parti interessate?
4. Quali sono le principali incertezze?
5. Come affinare l'intervento?
6. Gli effetti dell'intervento ne giustificano il costo?

Un compito iniziale fondamentale per garantire un trattamento basato sull'evidenza delle lesioni al polso è sviluppare una comprensione teorica dei driver (o delle cause alla radice) del problema. Per fare ciò, dobbiamo attingere a prove e teorie esistenti da contesti simili e verificare le nostre ipotesi iniziali attraverso ricerche primarie, ad esempio interviste con le parti interessate e la mappatura dettagliata dei percorsi di cura. In questo caso, le parti interessate rilevanti sono un gruppo molto diversificato che comprende commissari, dirigenti, personale del pronto soccorso (inclusi medici, paramedici, infermieri e altri professionisti sanitari affini), personale amministrativo, radiologi, radiologi e personale chirurgico (inclusi chirurghi, infermieri, fisioterapisti e altri operatori sanitari affini).

Sarà importante considerare i potenziali ostacoli e facilitatori di interventi complessi in chirurgia ortopedica. Il modello Donabedian di valutazione della qualità è utile qui(5). Questo modello propone che ogni dato risultato (in questo caso la risonanza magnetica precoce del polso) sia il prodotto di (a) fattori di processo (il modo in cui l'assistenza è organizzata o fornita) e (b) fattori strutturali (la capacità fisica del servizio di fornire il risultato finale). Il nostro lavoro esplorativo ha dimostrato punti di vista negativi profondamente radicati riguardo al valore della risonanza magnetica precoce che potrebbero costituire un ostacolo al cambiamento in alcuni centri. La capacità della risonanza magnetica può rappresentare un ostacolo significativo all'implementazione. Le barriere di processo potrebbero includere l'uso inefficiente della capacità MRI esistente, che sarebbe suscettibile di implementazione del percorso per semplificare e migliorare l'efficienza. Al contrario, problemi strutturali, come una capacità insufficiente nonostante l'ottimizzazione dell'efficienza della risonanza magnetica, possono richiedere l'acquisto di più scanner e l'assunzione di più personale. I problemi strutturali sono più difficili da influenzare con interventi di cambiamento del comportamento e generalmente richiedono un approccio diverso, ad esempio business case o finanziamenti (6).

Questo studio qualitativo mira a sviluppare una migliore comprensione dei percorsi delle lesioni del polso nel NHS.

Sebbene non ci aspettiamo che il colloquio provochi danni ai pazienti, i colloqui qualitativi incoraggiano le persone a parlare di una serie di argomenti che possono essere sconvolgenti. La nostra esperienza ci ha dimostrato che parlare può essere un'esperienza positiva per molte persone. I pazienti saranno intervistati da un medico qualificato del NHS che indirizzerà tutti i pazienti che provano un disagio preoccupante al professionista sanitario appropriato o incoraggerà la persona a parlare con il proprio medico di famiglia. L'intervistatore inoltre strutturerà l'intervista con un momento di "raffreddamento" alla fine.