Forbedring av Wrist Injury Pathways (I-WIP): en kvalitativ studie (I-WIP)

Rundt 70 000 pasienter per år i Storbritannia går på sykehus med alvorlige håndleddssmerter etter en skade, som selv om de er smertefulle ved undersøkelse, ser "normale" ut på røntgen. National Institute of Care and Health Excellence (NICE) anbefaler at denne store gruppen pasienter som har smerter, men normale røntgenbilder, bør gis MR (magnetisk resonanstomografi) tidlig. Tidlig MR gir pasienter den beste omsorgen, ved å plukke opp de alvorlige skadene som krever tidlig behandling og ved å gjøre det mulig for de uten alvorlige skader å komme tilbake til aktiviteter raskt etter å ha blitt beroliget, og potensielt sparer NHS-ressurser ved å redusere unødvendig klinikkoppmøte(1). Selv om disse fordelene ved tidlig bruk av MR-skanninger, og NICE-veiledningen, er klare, vet vi fra vår nylige nasjonale (UK) undersøkelse at MR-skanninger er underbrukt rundt om i landet. Bare 13 % (11 av 87) av sentrene bruker i dag MR direkte for pasienter(2).

Vi forstår at det er flere, ofte kompliserte årsaker, til at sentre ikke er i stand til å følge NICE-veiledningen, men når de bruker MR-skanning tidlig, gjør det pasientene raskere bedre, og sparer NHS penger(3). Dette implementeringsgapet mellom det beste bevis anbefaler og det som skjer i klinisk praksis er et komplekst problem som krever ytterligere undersøkelser. For å utvikle en effektiv kompleks intervensjon for å løse dette problemet, er det nødvendig med en langt bedre forståelse av årsakene til denne manglende implementeringen av NICE-veiledning. I 2000 etablerte UK Medical Research Council (MRC) veiledning for utvikling og evaluering av komplekse intervensjoner for å forbedre leveringen av helsetjenester(4). Denne veiledningen anbefaler at seks kjerneelementer vurderes når man utvikler en kompleks intervensjon:

1. Hvordan samhandler intervensjonen med sin kontekst?
2. Hva er den underliggende programteorien?
3. Hvordan kan ulike interessentperspektiver inkluderes i forskningen?
4. Hva er de viktigste usikkerhetsmomentene?
5. Hvordan kan intervensjonen foredles?
6. Rettferdiggjør virkningene av intervensjonen kostnadene?

En viktig tidlig oppgave for å sikre evidensbasert behandling av håndleddsskader er å utvikle en teoretisk forståelse av driverne (eller de grunnleggende årsakene) til problemet. For å gjøre dette må vi trekke på eksisterende bevis og teori fra lignende sammenhenger, og verifisere våre første antakelser gjennom primærforskning, for eksempel intervjuer med interessenter og detaljert kartlegging av omsorgsveier. I dette tilfellet er de relevante interessentene en svært mangfoldig gruppe inkludert kommisjonærer, ledere, ED-ansatte (inkludert leger, paramedikere, sykepleiere og annet alliert helsepersonell), administrativt personale, radiologer, radiografer og kirurgisk personale (inkludert kirurger, sykepleiere, fysioterapeuter og annet alliert helsepersonell).

Det vil være viktig å vurdere potensielle barrierer og tilretteleggere for komplekse intervensjoner innen ortopedisk kirurgi. Den Donabedianske modellen for kvalitetsvurdering er nyttig her(5). Denne modellen foreslår at et gitt utfall (i dette tilfellet tidlig MR av håndleddet) er et produkt av (a) prosessfaktorer (måten omsorgen er organisert eller gitt) og (b) strukturelle faktorer (den fysiske kapasiteten til tjenesten til å levere) målresultatet). Vårt utforskende arbeid har vist dypt forankrede negative synspunkter angående verdien av tidlig MR, som sannsynligvis vil være en barriere for endring i enkelte sentre. MR-kapasitet kan være en betydelig barriere for implementering. Prosessbarrierer kan omfatte ineffektiv bruk av eksisterende MR-kapasitet, noe som vil være mulig å implementere veier for å effektivisere og forbedre effektiviteten. Omvendt kan strukturelle problemer, som utilstrekkelig kapasitet til tross for optimalisering av MR-effektiviteten, kreve innkjøp av flere skannere og rekruttering av flere ansatte. Strukturelle problemer er vanskeligere å påvirke med atferdsendringstiltak og trenger generelt en annen tilnærming, for eksempel business case eller finansiering (6).

Denne kvalitative studien har som mål å utvikle en bedre forståelse av veier for håndleddsskade i NHS.

Selv om vi ikke forventer skade på pasienter fra intervjuet, oppmuntrer kvalitative intervjuer folk til å snakke om en rekke emner som kan være opprørende. Vår erfaring har vist oss at det å snakke kan være en positiv opplevelse for mange mennesker. Pasientene vil bli intervjuet av en utdannet NHS-kliniker som vil henvise alle pasienter som opplever bekymringsfulle plager til riktig helsepersonell eller oppmuntre personen til å snakke med sin fastlege. Intervjueren vil også strukturere intervjuet med et "avkjølingstidspunkt" på slutten.