Mejora de las vías de lesión de la muñeca (I-WIP): un estudio de estudio cualitativo (I-WIP)

Alrededor de 70.000 pacientes al año en el Reino Unido acuden a los hospitales con dolor grave en la muñeca después de una lesión, que aunque duele en el examen, parece "normal" en la radiografía. El Instituto Nacional de Atención y Excelencia en Salud (NICE, por sus siglas en inglés) recomienda que a este gran grupo de pacientes que tienen dolor, pero las radiografías son normales, se les deben realizar exploraciones de MRI (imágenes por resonancia magnética) desde el principio. La resonancia magnética temprana brinda a los pacientes la mejor atención, al detectar las lesiones graves que requieren un tratamiento temprano y al permitir que aquellos sin lesiones graves vuelvan a sus actividades rápidamente después de haber sido tranquilizados y potencialmente ahorra recursos del NHS al reducir las asistencias innecesarias a la clínica(1). Aunque estos beneficios del uso temprano de resonancias magnéticas y la guía NICE son claros, sabemos por nuestra reciente encuesta nacional (Reino Unido) que las resonancias magnéticas están infrautilizadas en todo el país. Solo el 13% (11 de 87) de los centros utilizan actualmente la RM directamente para los pacientes(2).

Entendemos que existen múltiples razones, a menudo complicadas, por las que los centros no pueden seguir la guía NICE; sin embargo, cuando usan exploraciones de resonancia magnética desde el principio, hace que los pacientes mejoren más rápido y ahorran dinero al NHS (3). Esta brecha de implementación entre lo que recomienda la mejor evidencia y lo que sucede en la práctica clínica es un tema complejo que requiere una mayor investigación. Para desarrollar una intervención compleja efectiva para abordar este problema, se necesita una mejor comprensión de las razones que subyacen a esta falla en la implementación de la guía NICE. En 2000, el Consejo de Investigación Médica (MRC) del Reino Unido estableció una guía para desarrollar y evaluar intervenciones complejas para mejorar la prestación de servicios de atención médica(4). Esta guía recomienda que se consideren seis elementos centrales al desarrollar una intervención compleja:

1. ¿Cómo interactúa la intervención con su contexto?
2. ¿Cuál es la teoría del programa subyacente?
3. ¿Cómo se pueden incluir en la investigación las diversas perspectivas de las partes interesadas?
4. ¿Cuáles son las incertidumbres clave?
5. ¿Cómo se puede refinar la intervención?
6. ¿Los efectos de la intervención justifican su costo?

Una tarea inicial vital para garantizar un tratamiento basado en la evidencia de las lesiones de muñeca es desarrollar una comprensión teórica de los impulsores (o causas fundamentales) del problema. Para hacer esto, debemos basarnos en la evidencia y la teoría existentes de contextos similares, y verificar nuestras suposiciones iniciales a través de la investigación primaria, por ejemplo, entrevistas con las partes interesadas y el mapeo detallado de las vías de atención. En este caso, las partes interesadas relevantes son un grupo muy diverso que incluye comisionados, gerentes, personal de urgencias (incluidos médicos, paramédicos, enfermeras y otros profesionales de la salud), personal administrativo, radiólogos, radiógrafos y personal quirúrgico (incluidos cirujanos, enfermeras, fisioterapeutas y otros profesionales de la salud aliados).

Será importante considerar las posibles barreras y facilitadores de las intervenciones complejas en cirugía ortopédica. El modelo Donabedian de evaluación de la calidad es útil aquí(5). Este modelo propone que cualquier resultado dado (en este caso, la resonancia magnética temprana de la muñeca) es el producto de (a) factores de proceso (la forma en que se organiza o brinda la atención) y (b) factores estructurales (la capacidad física del servicio para brindar el resultado objetivo). Nuestro trabajo exploratorio ha demostrado puntos de vista negativos profundamente arraigados con respecto al valor de la resonancia magnética temprana que probablemente sea una barrera para el cambio en algunos centros. La capacidad de resonancia magnética puede ser una barrera importante para la implementación. Las barreras del proceso pueden incluir el uso ineficiente de la capacidad de resonancia magnética existente, que sería susceptible de implementación de vías para optimizar y mejorar la eficiencia. Por el contrario, los problemas estructurales, como la capacidad insuficiente a pesar de optimizar la eficiencia de la resonancia magnética, pueden requerir la compra de más escáneres y la contratación de más personal. Los problemas estructurales son más difíciles de influir con las intervenciones de cambio de comportamiento y generalmente necesitan un enfoque diferente, por ejemplo, un caso de negocios o financiación (6).

Este estudio cualitativo tiene como objetivo desarrollar una mejor comprensión de las vías de lesión de la muñeca en el NHS.

Aunque no esperamos que la entrevista perjudique a los pacientes, las entrevistas cualitativas alientan a las personas a hablar sobre una variedad de temas que pueden ser molestos. Nuestra experiencia nos ha demostrado que hablar puede ser una experiencia positiva para muchas personas. Los pacientes serán entrevistados por un médico capacitado del NHS que dirigirá a cualquier paciente que experimente una angustia preocupante al profesional de atención médica adecuado o alentará a la persona a hablar con su médico de cabecera. El entrevistador también estructurará la entrevista con un tiempo de 'refresco' al final.