Verbesserung der Handgelenksverletzungspfade (I-WIP): eine qualitative Studie Studie (I-WIP)

Etwa 70.000 Patienten im Vereinigten Königreich besuchen jedes Jahr Krankenhäuser mit ernsthaften Schmerzen im Handgelenk nach einer Verletzung, die zwar bei der Untersuchung schmerzhaft sind, aber auf dem Röntgenbild „normal“ aussehen. Das National Institute of Care and Health Excellence (NICE) rät, dass diese große Gruppe von Patienten, die Schmerzen, aber normale Röntgenbilder haben, frühzeitig MRT-Untersuchungen (Magnetresonanztomographie) erhalten sollten. Eine frühzeitige MRT bietet Patienten die beste Versorgung, indem schwere Verletzungen erkannt werden, die eine frühzeitige Behandlung erfordern, und Patienten ohne schwere Verletzungen in die Lage versetzt werden, ihre Aktivitäten schnell wieder aufzunehmen, nachdem sie beruhigt wurden, und potenziell NHS-Ressourcen gespart werden, indem unnötige Klinikbesuche reduziert werden(1). Obwohl diese Vorteile aus der frühzeitigen Verwendung von MRT-Scans und den NICE-Richtlinien klar sind, wissen wir aus unserer jüngsten nationalen (UK) Umfrage, dass MRT-Scans im ganzen Land zu wenig genutzt werden. Nur 13 % (11 von 87) der Zentren wenden MRT derzeit direkt für Patienten an(2).

Wir verstehen, dass es mehrere, oft komplizierte Gründe dafür gibt, dass Zentren die NICE-Richtlinien nicht befolgen können, aber wenn sie frühzeitig MRT-Scans verwenden, geht es den Patienten schneller besser und spart dem NHS Geld(3). Diese Implementierungslücke zwischen den Empfehlungen der besten Evidenz und dem, was in der klinischen Praxis passiert, ist ein komplexes Thema, das weiterer Untersuchungen bedarf. Um eine wirksame komplexe Intervention zur Lösung dieses Problems zu entwickeln, ist ein weitaus besseres Verständnis der Gründe für dieses Versagen bei der Umsetzung der NICE-Leitlinien erforderlich. Im Jahr 2000 hat der UK Medical Research Council (MRC) Leitlinien für die Entwicklung und Bewertung komplexer Interventionen zur Verbesserung der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten erstellt(4). Diese Leitlinien empfehlen, dass bei der Entwicklung einer komplexen Intervention sechs Kernelemente berücksichtigt werden:

1. Wie interagiert die Intervention mit ihrem Kontext?
2. Was ist die zugrunde liegende Programmtheorie?
3. Wie können vielfältige Stakeholder-Perspektiven in die Forschung einbezogen werden?
4. Was sind die wichtigsten Unsicherheiten?
5. Wie kann die Intervention verfeinert werden?
6. Rechtfertigen die Auswirkungen des Eingriffs seine Kosten?

Eine wichtige frühe Aufgabe bei der Sicherstellung einer evidenzbasierten Behandlung von Handgelenksverletzungen besteht darin, ein theoretisches Verständnis der Treiber (oder Grundursachen) des Problems zu entwickeln. Dazu müssen wir auf vorhandene Beweise und Theorien aus ähnlichen Kontexten zurückgreifen und unsere anfänglichen Annahmen durch Primärforschung überprüfen, beispielsweise durch Interviews mit Interessenvertretern und die detaillierte Kartierung von Versorgungspfaden. In diesem Fall handelt es sich bei den relevanten Stakeholdern um eine sehr heterogene Gruppe, darunter Beauftragte, Manager, Notaufnahmepersonal (einschließlich Ärzte, Sanitäter, Krankenschwestern und andere verwandte Angehörige der Gesundheitsberufe), Verwaltungspersonal, Radiologen, Röntgenassistenten und chirurgisches Personal (einschließlich Chirurgen, Krankenschwestern, Physiotherapeuten und andere Angehörige der Gesundheitsberufe).

Es wird wichtig sein, die potenziellen Barrieren und Erleichterungen für komplexe Eingriffe in der orthopädischen Chirurgie zu berücksichtigen. Das Donabedsche Modell der Qualitätsbewertung ist hier nützlich(5). Dieses Modell schlägt vor, dass jedes gegebene Ergebnis (in diesem Fall eine frühe MRT des Handgelenks) das Produkt von (a) Prozessfaktoren (die Art und Weise, wie die Versorgung organisiert oder erbracht wird) und (b) strukturellen Faktoren (der physischen Leistungsfähigkeit der Dienstleistung) ist das angestrebte Ergebnis). Unsere Sondierungsarbeit hat tief verwurzelte negative Ansichten über den Wert früher MRT aufgezeigt, die in einigen Zentren wahrscheinlich ein Hindernis für Veränderungen darstellen. Die MRT-Kapazität kann ein erhebliches Hindernis für die Implementierung darstellen. Prozessbarrieren könnten eine ineffiziente Nutzung bestehender MRT-Kapazitäten sein, die für die Pfadimplementierung zugänglich wären, um die Effizienz zu rationalisieren und zu verbessern. Umgekehrt können strukturelle Probleme wie unzureichende Kapazität trotz Optimierung der MRT-Effizienz die Anschaffung von mehr Scannern und die Einstellung von mehr Personal erfordern. Strukturelle Probleme sind mit Interventionen zur Verhaltensänderung schwerer zu beeinflussen und erfordern im Allgemeinen einen anderen Ansatz, z. B. Business Case oder Finanzierung (6).

Diese qualitative Studie zielt darauf ab, ein besseres Verständnis der Handgelenksverletzungspfade im NHS zu entwickeln.

Obwohl wir nicht davon ausgehen, dass den Patienten durch das Interview Schaden zugefügt wird, ermutigen qualitative Interviews die Menschen, über eine Reihe von Themen zu sprechen, die beunruhigend sein können. Unsere Erfahrung hat uns gezeigt, dass Reden für viele Menschen eine positive Erfahrung sein kann. Die Patienten werden von einem ausgebildeten NHS-Kliniker befragt, der alle Patienten, die unter besorgniserregendem Leiden leiden, an die entsprechende medizinische Fachkraft weiterleitet oder die Person ermutigt, mit ihrem Hausarzt zu sprechen. Der Interviewer wird das Interview auch mit einer „cool off“-Zeit am Ende strukturieren.