Improving Wrist Injury Pathways (I-WIP): en kvalitativ studiestudie (I-WIP)

Omkring 70 000 patienter per år i Storbritannien besöker sjukhus med allvarlig handledssmärta efter en skada, som även om den är smärtsam vid undersökning, ser "normal" ut på röntgen. National Institute of Care and Health Excellence (NICE) rekommenderar att denna stora grupp patienter som har smärta, men med normala röntgenstrålar, bör göras MRT-undersökningar (magnetisk resonanstomografi) tidigt. Tidig MR ger patienter den bästa vården, genom att plocka upp de allvarliga skador som kräver tidig behandling och genom att göra det möjligt för dem utan allvarliga skador att återgå till aktiviteter snabbt efter att ha blivit lugnade och potentiellt sparar NHS resurser genom att minska onödiga klinikbesök(1). Även om dessa fördelar med tidig användning av MR-undersökningar och NICE-vägledningen är tydliga, vet vi från vår senaste nationella (UK) undersökning att MR-undersökningar är underutnyttjade runt om i landet. Endast 13 % (11 av 87) av centra använder för närvarande MRT direkt för patienter(2).

Vi förstår att det finns flera, ofta komplicerade orsaker, till att centra inte kan följa NICE-vägledningen, men när de använder MRI-skanningar tidigt gör det patienterna bättre snabbare och sparar NHS-pengar(3). Denna implementeringsgap mellan vad bästa evidens rekommenderar och vad som händer i klinisk praxis är en komplex fråga som kräver ytterligare utredning. För att utveckla en effektiv komplex intervention för att ta itu med detta problem behövs en mycket bättre förståelse för orsakerna till detta misslyckande med att implementera NICE-vägledning. År 2000 fastställde UK Medical Research Council (MRC) vägledning för att utveckla och utvärdera komplexa insatser för att förbättra tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster(4). Denna vägledning rekommenderar att sex kärnelement beaktas när man utvecklar en komplex intervention:

1. Hur interagerar interventionen med sitt sammanhang?
2. Vad är den bakomliggande programteorin?
3. Hur kan olika intressentperspektiv inkluderas i forskningen?
4. Vilka är de viktigaste osäkerheterna?
5. Hur kan insatsen förfinas?
6. Motiverar effekterna av interventionen dess kostnad?

En viktig tidig uppgift för att säkerställa evidensbaserad behandling av handledsskador är att utveckla en teoretisk förståelse av orsakerna (eller grundorsakerna) till problemet. För att göra detta behöver vi dra nytta av befintlig evidens och teori från liknande sammanhang, och verifiera våra initiala antaganden genom primärforskning, till exempel intervjuer med intressenter och detaljerad kartläggning av vårdvägar. I det här fallet är de relevanta intressenterna en mycket mångsidig grupp inklusive kommissionärer, chefer, personal på akutmottagningen (inklusive läkare, ambulanspersonal, sjuksköterskor och annan närstående hälso- och sjukvårdspersonal), administrativ personal, radiologer, radiografer och kirurgisk personal (inklusive kirurger, sjuksköterskor, sjukgymnaster och andra allierade vårdpersonal).

Det kommer att vara viktigt att överväga de potentiella hindren och facilitatorerna för komplexa ingrepp inom ortopedisk kirurgi. Den Donabediska modellen för kvalitetsbedömning är användbar här(5). Denna modell föreslår att varje givet resultat (i det här fallet tidig MRT av handleden) är produkten av (a) processfaktorer (hur vården organiseras eller ges) och (b) strukturella faktorer (tjänstens fysiska förmåga att leverera målresultatet). Vårt undersökande arbete har visat på djupt förankrade negativa åsikter om värdet av tidig MRT som sannolikt kommer att vara ett hinder för förändring i vissa centra. MRT-kapacitet kan vara ett betydande hinder för implementering. Processbarriärer kan inkludera ineffektiv användning av befintlig MRT-kapacitet, vilket skulle vara tillgängligt för implementering av vägar för att effektivisera och förbättra effektiviteten. Omvänt kan strukturella problem, såsom otillräcklig kapacitet trots att MRT-effektiviteten optimeras, kräva inköp av fler skannrar och rekrytering av mer personal. Strukturella problem är svårare att påverka med beteendeförändringsinterventioner och behöver i allmänhet ett annat tillvägagångssätt, t.ex. affärscase eller finansiering (6).

Denna kvalitativa studie syftar till att utveckla en bättre förståelse för handledsskada i NHS.

Även om vi inte förväntar oss att patienter kommer att skadas av intervjun, uppmuntrar kvalitativa intervjuer människor att prata om en rad ämnen som kan vara upprörande. Vår erfarenhet har visat oss att prata kan vara en positiv upplevelse för många människor. Patienterna kommer att intervjuas av en utbildad NHS-kliniker som kommer att rikta alla patienter som upplever oroande ångest till lämplig sjukvårdspersonal eller uppmuntra personen att prata med sin läkare. Intervjuaren kommer också att strukturera intervjun med en "cool off"-tid i slutet.