Prise en charge complète du post-partum pour les femmes atteintes de troubles hypertensifs de la grossesse

L'hypertension complique 10 % des grossesses aux États-Unis,1 ce qui représente directement 7 % des décès liés à la grossesse2 et 38 % de la morbidité maternelle sévère.3,4 Les troubles hypertensifs de la grossesse (HDP) comprennent l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle, la prééclampsie, l'hémolyse élevée, les enzymes hépatiques et les plaquettes basses (HELLP) et l'éclampsie, et surviennent 2,5 fois plus fréquemment chez les patientes noires que chez les patientes non noires.5 Les semaines après l'accouchement sont cruciales pour la santé maternelle, la morbidité maternelle sévère et la morbidité associée à l'hypertension.6,7 La moitié de tous les décès liés à la grossesse surviennent pendant cette période8 et les patientes noires sont touchées de manière disproportionnée par ces morbidités, notamment l'œdème pulmonaire, les accidents vasculaires cérébraux et l'insuffisance rénale.9,10

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a récemment redéfini les soins post-partum pour englober 12 mois après la naissance et a souligné l'importance de connecter les patientes post-partum aux cliniciens de soins primaires pour gérer les maladies chroniques.11 Ce transfert est essentiel car 50 % des patients atteints de HDP développent une hypertension chronique, et les patients atteints de HDP ont deux fois plus de risques de décès ultérieur d'origine cardiovasculaire.12,13 Récemment, le Tennessee a étendu la couverture de Medicaid à 12 mois après l'accouchement.14 Étant donné que la plupart des cliniciens en obstétrique ne fournissent pas de soins primaires complets, les chercheurs ont un besoin urgent de modèles pour combler les lacunes dans les soins après la grossesse. Alors que des interventions telles que la télémédecine et la navigation par les pairs s'avèrent prometteuses pour améliorer l'engagement des patients dans les soins et réduire les disparités raciales post-partum,15-18 aucun essai randomisé n'aborde les initiatives au niveau du système pour améliorer les soins post-partum pour les patients atteints de HDP.19,20

Un autre domaine d'investigation active concerne l'établissement d'objectifs de pression artérielle appropriés pour les patientes pendant et autour de la période de grossesse. Les résultats récents de l'essai sur l'hypertension chronique et la grossesse suggèrent qu'un contrôle plus strict de la pression artérielle antepartum est bénéfique pour réduire l'incidence d'une issue périnatale défavorable composite qui comprenait une prééclampsie avec des caractéristiques graves, une naissance prématurée médicalement indiquée à moins de 35 semaines de gestation, un décollement placentaire , et mort fœtale ou néonatale. Cet essai a changé la pratique, abaissant l'objectif historique de pression artérielle antepartum de 160/110 mmHg (millimètre de mercure) à moins de 140/90 mmHg. Cependant, cet essai n'envisageait pas la prise en charge de la tension artérielle maternelle pendant la période post-partum. L'ACOG approuve actuellement un objectif post-partum inférieur à 150/100 mmHg qui, notamment, est supérieur à l'objectif antepartum nouvellement établi. De plus, l'objectif de pression artérielle fixé pour les adultes non enceintes par l'American College of Cardiology et l'American Heart Association est encore plus bas, à moins de 120/80 mmHg pour minimiser le risque de maladie cardiovasculaire associé à l'hypertension chronique.

Les enquêteurs proposent un programme de prise en charge complet pour les patientes post-partum atteintes de HDP qui sont à risque de morbidité et de mortalité maternelles sévères. Notre programme mettra l'accent sur trois éléments clés : 1) l'autosurveillance de la tension artérielle avec des rapports basés sur une application connectés à notre dossier de santé électronique, 2) la gestion de la tension artérielle dirigée par un navigateur de programme avec des lignes directrices et le soutien d'un médecin et 3) des transitions de soins facilitées aux cliniciens de soins primaires pour la gestion de l'hypertension. Les enquêteurs randomiseront 300 brevets avec HDP le premier jour du post-partum avec un suivi pendant 3 mois après l'accouchement. Le résultat principal sera la déclaration de la pression artérielle à 7-10 postpartum. Les critères de jugement secondaires comprennent le contrôle de la pression artérielle 7 à 10 jours après l'accouchement, l'identification et le traitement des pressions artérielles sévères, la morbidité maternelle sévère, la réadmission à l'hôpital, les visites de triage pour l'hypertension, la fréquentation des visites post-partum et de soins primaires, et de multiples mesures de résultats rapportées par les patientes. Tous les résultats seront stratifiés par race (noire et non noire) pour évaluer les disparités et par contrôle strict de la pression artérielle par rapport à d'habitude pour évaluer l'impact d'un contrôle strict de la pression artérielle post-partum sur les résultats. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'un programme complet de gestion du HDP post-partum améliorera le contrôle de l'hypertension pour tous les patients et réduira les disparités qui affectent les patients noirs, et qu'un contrôle plus strict de la pression artérielle sera associé à moins de résultats indésirables.