Omfattende postpartum behandling for kvinder med hypertensive lidelser i graviditeten

Hypertension komplicerer 10 % af graviditeterne i USA1, hvilket direkte tegner sig for 7 % af graviditetsrelaterede dødsfald2 og 38 % af alvorlig morbiditet.3,4 Hypertensive graviditetsforstyrrelser (HDP) omfatter kronisk hypertension, svangerskabshypertension, præeklampsi, hæmolyseforhøjede leverenzymer-lave blodplader (HELLP) og eclampsia og forekommer 2,5 gange hyppigere blandt sorte sammenlignet med ikke-sorte patienter.5 Ugerne efter fødslen er afgørende for moderens sundhed, alvorlig morbiditet og hypertension-associeret morbiditet.6,7 Halvdelen af ​​alle graviditetsrelaterede dødsfald sker i denne tid8, og sorte patienter påvirkes uforholdsmæssigt af disse sygdomme, herunder lungeødem, slagtilfælde og nyresvigt.9,10

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) omdefinerede for nylig postpartum pleje til at omfatte 12 måneder efter fødslen og understregede vigtigheden af ​​at forbinde postpartumpatienter med primære klinikere for at håndtere kroniske lidelser.11 Denne overdragelse er kritisk, da 50 % af patienter med HDP udvikler kronisk hypertension, og patienter ramt af HDP har dobbelt så stor risiko for senere kardiovaskulær-relateret død.12,13 For nylig udvidede Tennessee Medicaid-dækningen til 12 måneder efter fødslen.14 I betragtning af, at de fleste obstetriske klinikere ikke yder omfattende primær pleje, har efterforskerne et presserende behov for modeller til at bygge bro over huller i pleje efter graviditet. Mens interventioner såsom telemedicin og peer-navigation viser løfte om at forbedre patientengagementet i plejen og reducere raceforskelle efter fødslen, 15-18 er der ingen randomiserede forsøg, der adresserer initiativer på systemniveau til at forbedre pleje efter fødslen for patienter med HDP.19,20

Et andet område med aktiv undersøgelse vedrører etablering af passende blodtryksmål for patienter i og omkring graviditetstidspunktet. Nylige resultater fra forsøget med kronisk hypertension og graviditet tyder på, at strengere kontrol af blodtrykket før fødslen er gavnligt til at reducere forekomsten af ​​et sammensat uønsket perinatal udfald, som inkluderede præeklampsi med alvorlige symptomer, medicinsk indiceret for tidlig fødsel ved mindre end 35 ugers svangerskab, placentaabruption og føtal eller neonatal død. Dette forsøg har ændret praksis og sænker det historiske blodtryksmål før fødsel fra 160/110 mmHg (millimeter kviksølv) til mindre end 140/90 mmHg. Imidlertid overvejede dette forsøg ikke håndtering af moderens blodtryk i postpartum-perioden. ACOG støtter i øjeblikket et postpartum-mål på mindre end 150/100 mmHg, hvilket især er højere end det nyligt etablerede førfødselsmål. Desuden er det blodtryksmål, der er sat for ikke-gravide voksne af American College of Cardiology og American Heart Association, endnu lavere, på mindre end 120/80 mmHg for at minimere risikoen for hjertekarsygdomme forbundet med kronisk hypertension.

Efterforskere foreslår et omfattende behandlingsprogram for postpartumpatienter med HDP, som er i risiko for alvorlig morbiditet og mortalitet hos mødre. Vores program vil lægge vægt på tre nøglekomponenter: 1) selvmonitorering af blodtryk med app-baseret rapportering forbundet med vores elektroniske patientjournal, 2) blodtryksstyring ledet af en programnavigator med guideline og lægestøtte og 3) faciliterede overgange af pleje til primære klinikere til behandling af hypertension. Efterforskere vil randomisere 300 patenter med HDP på ​​postpartum dag ét med opfølgning gennem 3 måneder postpartum. Primært resultat vil være blodtryksrapportering 7-10 postpartum. Sekundære resultater omfatter blodtrykskontrol 7-10 dage efter fødslen, identifikation og behandling af alvorligt blodtryk, alvorlig morbiditet, hospitalsgenindlæggelse, triagebesøg for hypertension, postpartum- og primærplejebesøg og flere patientrapporterede resultatmål. Alle resultater vil blive stratificeret efter race (sort og ikke-sort) for at evaluere uligheder og ved stram kontra sædvanlig blodtrykskontrol for at evaluere virkningen af ​​streng postpartum blodtrykskontrol på resultaterne. Efterforskere antager, at et omfattende HDP-behandlingsprogram efter fødslen vil forbedre hypertensionskontrol for alle patienter og reducere uligheder, der påvirker sorte patienter, og at strengere blodtrykskontrol vil være forbundet med færre uønskede resultater.