Комплексное послеродовое ведение женщин с гипертонической болезнью беременных

Артериальная гипертензия осложняет 10% беременностей в США1, на нее непосредственно приходится 7% смертей, связанных с беременностью2, и 38% тяжелых материнских заболеваний3,4. Гипертонические расстройства беременных (ГДП) включают хроническую гипертензию, гестальную гипертензию, преэклампсию, гемолиз-повышенный уровень печеночных ферментов-низкий уровень тромбоцитов (HELLP) и эклампсию и встречаются в 2,5 раза чаще среди чернокожих по сравнению с другими пациентками.5 Недели после родов имеют решающее значение для здоровья матери, тяжелой материнской заболеваемости и заболеваемости, связанной с гипертонией.6,7 Половина всех смертей, связанных с беременностью, происходит в это время8, и чернокожие пациенты непропорционально подвержены этим заболеваниям, включая отек легких, инсульт и почечную недостаточность.9,10

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) недавно пересмотрел определение послеродового ухода, включив в него 12 месяцев после рождения, и подчеркнул важность подключения послеродовых пациенток к врачам первичного звена для лечения хронических состояний.11 Эта передача имеет решающее значение, поскольку у 50% пациентов с ГБП развивается хроническая гипертензия, а у пациентов, страдающих ГБП, в два раза выше риск последующей смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.12,13 Недавно штат Теннесси расширил покрытие Medicaid до 12 месяцев после родов.14 Учитывая, что большинство акушеров-клиницистов не оказывают комплексной первичной помощи, исследователям срочно нужны модели для восполнения пробелов в оказании помощи после беременности. В то время как такие вмешательства, как телемедицина и навигация по принципу «равный-равному», обещают улучшить участие пациенток в оказании помощи и уменьшить послеродовые расовые различия15-18, ни одно рандомизированное исследование не посвящено инициативам системного уровня по улучшению послеродового ухода за пациентками с ГБП19,20.

Еще одна область активных исследований связана с установлением соответствующих целевых показателей артериального давления у пациенток во время беременности и во время беременности. Недавние результаты исследования хронической гипертензии и беременности позволяют предположить, что более строгий контроль артериального давления до родов полезен для снижения частоты комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов, которые включали преэклампсию с тяжелыми проявлениями, преждевременные роды по медицинским показаниям в сроке менее 35 недель беременности, отслойку плаценты. и смерть плода или новорожденного. Это исследование изменило практику, снизив историческое целевое значение артериального давления до родов со 160/110 мм рт. ст. (миллиметр ртутного столба) до менее 140/90 мм рт. Однако в этом испытании не рассматривалось управление артериальным давлением у матери в послеродовом периоде. ACOG в настоящее время поддерживает послеродовое целевое значение менее 150/100 мм рт. ст., что, в частности, выше, чем недавно установленное дородовое целевое значение. Кроме того, целевое значение артериального давления, установленное для небеременных взрослых Американским колледжем кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией, еще ниже и составляет менее 120/80 мм рт.ст., чтобы свести к минимуму риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с хронической гипертонией.

Исследователи предлагают комплексную программу ведения послеродовых пациенток с ГБП, которые подвержены риску тяжелой материнской заболеваемости и смертности. В нашей программе особое внимание будет уделено трем ключевым компонентам: 1) самоконтроль артериального давления с отчетами на основе приложений, связанными с нашей электронной медицинской картой, 2) управление артериальным давлением под руководством навигатора программы с рекомендациями и поддержкой врача и 3) облегчение смены лечения врачам первичной медико-санитарной помощи для лечения артериальной гипертензии. Исследователи рандомизируют 300 пациентов с HDP в первый день после родов с последующим наблюдением в течение 3 месяцев после родов. Первичным результатом будет отчет об артериальном давлении через 7-10 лет после родов. Вторичные исходы включают контроль артериального давления на 7-10 день после родов, выявление и лечение тяжелого артериального давления, тяжелой материнской заболеваемости, повторную госпитализацию, визиты для сортировки по поводу гипертонии, посещение послеродового и первичного медицинского обслуживания, а также множественные показатели исходов, сообщаемые пациентками. Все результаты будут стратифицированы по расе (черные и не черные) для оценки различий и по строгому контролю артериального давления по сравнению с обычным для оценки влияния строгого послеродового контроля артериального давления на исходы. Исследователи выдвигают гипотезу, что комплексная программа лечения ГБП в послеродовом периоде улучшит контроль гипертонии у всех пациентов и уменьшит диспропорции, которые затрагивают чернокожих пациентов, и что более строгий контроль артериального давления будет связан с меньшим количеством неблагоприятных исходов.