Komplexní poporodní péče pro ženy s hypertenzními poruchami v těhotenství

Hypertenze komplikuje 10 % těhotenství v USA,1 přímo odpovídá za 7 % úmrtí souvisejících s těhotenstvím2 a 38 % závažné mateřské morbidity.3,4 Těhotenské hypertenzní poruchy (HDP) zahrnují chronickou hypertenzi, těhotenskou hypertenzi, preeklampsii, hemolýzu se zvýšenými jaterními enzymy a nízkými krevními destičkami (HELLP) a eklampsii a vyskytují se 2,5krát častěji u černochů ve srovnání s nečernošskými pacientkami.5 Týdny po porodu jsou rozhodující pro zdraví matky, závažnou mateřskou morbiditu a morbiditu spojenou s hypertenzí.6,7 Polovina všech úmrtí souvisejících s těhotenstvím se vyskytuje v této době8 a černošské pacientky jsou těmito nemocemi, včetně plicního edému, mrtvice a selhání ledvin, neúměrně ovlivněny.9,10

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nedávno nově definovala poporodní péči tak, aby zahrnovala 12 měsíců po porodu, a zdůraznila důležitost propojení pacientek po porodu s kliniky primární péče za účelem zvládnutí chronických stavů.11 Toto předání je kritické, protože u 50 % pacientů s HDP se vyvine chronická hypertenze a pacienti postižení HDP mají dvojnásobné riziko pozdější kardiovaskulární smrti.12,13 Nedávno Tennessee rozšířilo pokrytí Medicaidem na 12 měsíců po porodu.14 Vzhledem k tomu, že většina porodnických lékařů neposkytuje komplexní primární péči, výzkumníci naléhavě potřebují modely pro překlenutí mezer v péči po těhotenství. Zatímco intervence, jako je telemedicína a navigace vrstevníky, jsou příslibem pro zlepšení zapojení pacientek do péče a snížení poporodních rasových rozdílů,15-18 žádné randomizované studie neřeší iniciativy na systémové úrovni ke zlepšení poporodní péče o pacientky s HDP.19,20

Další oblast aktivního zkoumání se týká stanovení vhodných cílových hodnot krevního tlaku pro pacientky v době těhotenství a přibližně v době těhotenství. Nedávná zjištění ze studie Chronic Hypertension and Pregnancy Trial naznačují, že přísnější kontrola předporodního krevního tlaku je prospěšná při snižování výskytu kombinovaného nepříznivého perinatálního výsledku, který zahrnoval preeklampsii se závažnými rysy, lékařsky indikovaný předčasný porod v méně než 35. týdnu těhotenství, abrupci placenty a úmrtí plodu nebo novorozence. Tato studie změnila praxi a snížila historickou cílovou hodnotu krevního tlaku před porodem ze 160/110 mmHg (milimetr rtuti) na méně než 140/90 mmHg. Tato studie však neuvažovala o řízení krevního tlaku matky v poporodním období. ACOG v současné době podporuje poporodní cíl nižší než 150/100 mmHg, což je zejména vyšší hodnota než nově stanovený cíl před porodem. Kromě toho je cílový krevní tlak stanovený pro netěhotné dospělé Americkou kardiologickou fakultou a Americkou srdeční asociací ještě nižší, na méně než 120/80 mmHg, aby se minimalizovalo riziko kardiovaskulárních onemocnění spojené s chronickou hypertenzí.

Vyšetřovatelé navrhují komplexní program péče pro pacientky s HDP po porodu, které jsou ohroženy závažnou mateřskou morbiditou a mortalitou. Náš program bude klást důraz na tři klíčové složky: 1) vlastní monitorování krevního tlaku pomocí hlášení založeného na aplikaci propojeného s naším elektronickým zdravotním záznamem, 2) řízení krevního tlaku řízené programovým navigátorem s pokyny a podporou lékaře a 3) usnadnění přechodů péče lékařům primární péče pro léčbu hypertenze. Vyšetřovatelé randomizují 300 pacientů s HDP první den po porodu s následným sledováním do 3 měsíců po porodu. Primárním výsledkem bude hlášení krevního tlaku 7-10 po porodu. Sekundární výsledky zahrnují kontrolu krevního tlaku 7–10 dní po porodu, identifikaci a léčbu závažných krevních tlaků, závažnou mateřskou morbiditu, opětovné přijetí do nemocnice, návštěvy při třídění hypertenze, návštěvy po porodu a primární péče a četná měření výsledků hlášených pacientem. Všechny výsledky budou stratifikovány podle rasy (černé a jiné než černé), aby se vyhodnotily rozdíly, a podle přísné versus obvyklé kontroly krevního tlaku, aby se vyhodnotil dopad přísné kontroly krevního tlaku po porodu na výsledky. Vyšetřovatelé předpokládají, že komplexní poporodní program řízení HDP zlepší kontrolu hypertenze u všech pacientek a sníží rozdíly, které postihují pacienty černé pleti, a že přísnější kontrola krevního tlaku bude spojena s menším počtem nepříznivých výsledků.