Omfattende postpartumbehandling for kvinner med hypertensive svangerskapsforstyrrelser

Hypertensjon kompliserer 10 % av svangerskapene i USA,1 og står direkte for 7 % av svangerskapsrelaterte dødsfall2 og 38 % av alvorlig morbiditet.3,4 Hypertensive svangerskapsforstyrrelser (HDP) inkluderer kronisk hypertensjon, svangerskapshypertensjon, preeklampsi, hemolyseforhøyede leverenzymer-lave blodplater (HELLP) og eclampsia, og forekommer 2,5 ganger hyppigere blant svarte sammenlignet med ikke-svarte pasienter.5 Ukene etter fødselen er avgjørende for mors helse, alvorlig morbiditet og hypertensjonsassosiert sykelighet.6,7 Halvparten av alle graviditetsrelaterte dødsfall skjer i denne tiden8 og svarte pasienter påvirkes uforholdsmessig av disse sykdommene, inkludert lungeødem, hjerneslag og nyresvikt.9,10

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) redefinerte nylig postpartum omsorg til å omfatte 12 måneder etter fødselen og understreket viktigheten av å koble postpartum pasienter til primærhelsetjenesten for å håndtere kroniske lidelser.11 Denne overleveringen er kritisk ettersom 50 % av pasientene med HDP utvikler kronisk hypertensjon, og pasienter som rammes av HDP har dobbelt så stor risiko for senere kardiovaskulær-relatert død.12,13 Nylig utvidet Tennessee Medicaid-dekningen til 12 måneder postpartum.14 Gitt at de fleste obstetriske klinikere ikke gir omfattende primæromsorg, trenger etterforskere raskt modeller for å bygge bro over gap i omsorg etter graviditet. Mens intervensjoner som telemedisin og peer-navigasjon demonstrerer løfte om å forbedre pasientens engasjement i omsorgen og redusere raseforskjeller etter fødselen,15-18 tar ingen randomiserte studier opp systemnivåinitiativer for å forbedre postpartumomsorgen for pasienter med HDP.19,20

Et annet område med aktiv undersøkelse er knyttet til å etablere passende blodtrykksmål for pasienter i og rundt svangerskapet. Nylige funn fra Chronic Hypertension and Pregnancy Trial tyder på at strengere kontroll av antepartum blodtrykk er gunstig for å redusere forekomsten av et sammensatt ugunstig perinatalt utfall som inkluderte svangerskapsforgiftning med alvorlige trekk, medisinsk indisert prematur fødsel ved mindre enn 35 ukers svangerskap, placentaavbrudd. og foster- eller nyfødtdød. Denne studien har endret praksis, og senket det historiske blodtrykksmålet før fødselen fra 160/110 mmHg (millimeter kvikksølv) til mindre enn 140/90 mmHg. Denne studien vurderte imidlertid ikke behandling av mors blodtrykk i postpartum-perioden. ACOG støtter for tiden et postpartum-mål på mindre enn 150/100 mmHg, som spesielt er høyere enn det nylig etablerte antepartum-målet. Videre er blodtrykksmålet satt for ikke-gravide voksne av American College of Cardiology og American Heart Association enda lavere, på mindre enn 120/80 mmHg for å minimere risikoen for kardiovaskulær sykdom forbundet med kronisk hypertensjon.

Etterforskere foreslår et omfattende behandlingsprogram for postpartumpasienter med HDP som er i faresonen for alvorlig morbiditet og mortalitet. Programmet vårt vil legge vekt på tre nøkkelkomponenter: 1) egenkontroll av blodtrykk med app-basert rapportering koblet til vår elektroniske helsejournal, 2) blodtrykksbehandling ledet av en programnavigator med veiledning og legestøtte og 3) tilrettelagte overganger av omsorg til primærleger for behandling av hypertensjon. Etterforskere vil randomisere 300 patenter med HDP på ​​postpartum dag én med oppfølging gjennom 3 måneder postpartum. Primært resultat vil være blodtrykksrapportering 7-10 postpartum. Sekundære utfall inkluderer blodtrykkskontroll 7-10 dager postpartum, identifisering og behandling av alvorlig blodtrykk, alvorlig morbiditet, reinnleggelse på sykehus, triagebesøk for hypertensjon, postpartum og primærhelsebesøk, og flere pasientrapporterte utfallsmål. Alle utfall vil bli stratifisert etter rase (svart og ikke-svart) for å evaluere forskjeller og ved streng kontra vanlig blodtrykkskontroll for å evaluere innvirkningen av streng blodtrykkskontroll etter fødselen på resultatene. Etterforskere antar at et omfattende HDP-behandlingsprogram etter fødsel vil forbedre hypertensjonskontrollen for alle pasienter og redusere forskjeller som påvirker svarte pasienter, og at strengere blodtrykkskontroll vil være assosiert med færre uønskede utfall.