Omfattande postpartumhantering för kvinnor med hypertensiva sjukdomar under graviditeten

Hypertoni komplicerar 10 % av graviditeterna i USA1, vilket direkt står för 7 % av graviditetsrelaterade dödsfall2 och 38 % av allvarlig mödrasjuklighet.3,4 Hypertensiva graviditetsrubbningar (HDP) inkluderar kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, havandeskapsförgiftning, hemolysförhöjda leverenzymer-låga blodplättar (HELLP) och eklampsi och förekommer 2,5 gånger oftare bland svarta jämfört med icke-svarta patienter.5 Veckorna efter förlossningen är avgörande för moderns hälsa, allvarlig mödras sjuklighet och hypertoni-associerad sjuklighet.6,7 Hälften av alla graviditetsrelaterade dödsfall inträffar under denna tid8 och svarta patienter påverkas oproportionerligt mycket av dessa sjukdomar inklusive lungödem, stroke och njursvikt.9,10

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) omdefinierade nyligen postpartumvård till att omfatta 12 månader efter födseln och betonade vikten av att koppla postpartumpatienter till primärvårdsläkare för att hantera kroniska tillstånd.11 Denna överlämning är avgörande eftersom 50 % av patienterna med HDP utvecklar kronisk hypertoni och patienter som drabbas av HDP har dubbelt så stor risk för senare kardiovaskulär död.12,13 Nyligen utökade Tennessee Medicaid-täckningen till 12 månader efter förlossningen.14 Med tanke på att de flesta obstetriska läkare inte tillhandahåller heltäckande primärvård, behöver utredarna omgående modeller för att överbrygga klyftor i vården efter graviditet. Även om interventioner som telemedicin och kamratnavigering visar ett löfte om att förbättra patientens engagemang i vården och minska rasskillnaderna efter förlossningen,15-18 tar inga randomiserade studier upp initiativ på systemnivå för att förbättra postpartumvården för patienter med HDP.19,20

Ett annat område för aktiv undersökning avser att fastställa lämpliga blodtrycksmål för patienter under och kring graviditeten. Nya fynd från Chronic Hypertension and Pregnancy Trial tyder på att striktare kontroll av blodtrycket före förlossningen är fördelaktigt för att minska förekomsten av ett sammansatt ogynnsamt perinatalt resultat som inkluderade havandeskapsförgiftning med svåra kännetecken, medicinskt indikerad för tidig födsel vid mindre än 35 veckors graviditet, placentaavbrott och foster- eller neonatal död. Denna studie har förändrat praxis och sänkt det historiska blodtrycksmålet före förlossningen från 160/110 mmHg (millimeter kvicksilver) till mindre än 140/90 mmHg. Denna studie övervägde emellertid inte hanteringen av moderns blodtryck under postpartumperioden. ACOG stöder för närvarande ett mål efter förlossningen på mindre än 150/100 mmHg, vilket särskilt är högre än det nyligen fastställda målet före förlossningen. Dessutom är det blodtrycksmål som satts upp för icke-gravida vuxna av American College of Cardiology och American Heart Association ännu lägre, på mindre än 120/80 mmHg för att minimera risken för hjärt-kärlsjukdomar i samband med kronisk hypertoni.

Utredarna föreslår ett omfattande hanteringsprogram för postpartumpatienter med HDP som löper risk för allvarlig morbiditet och mortalitet. Vårt program kommer att betona tre nyckelkomponenter: 1) självövervakning av blodtryck med appbaserad rapportering kopplad till vår elektroniska journal, 2) blodtryckshantering styrd av en programnavigator med riktlinjer och läkarstöd och 3) underlättade vårdövergångar till primärvårdsläkare för hantering av högt blodtryck. Utredarna kommer att randomisera 300 patent med HDP på ​​dag ett efter förlossningen med uppföljning under 3 månader efter förlossningen. Primärt resultat kommer att vara blodtrycksrapportering 7-10 postpartum. Sekundära utfall inkluderar blodtryckskontroll 7-10 dagar efter förlossningen, identifiering och behandling av allvarliga blodtryck, allvarlig mödrasjuklighet, återinläggning på sjukhus, triagebesök för högt blodtryck, besök efter förlossningen och primärvården och flera patientrapporterade resultatmått. Alla resultat kommer att stratifieras efter ras (svart och icke-svart) för att utvärdera skillnader och genom strikt kontra vanlig blodtryckskontroll för att utvärdera effekten av strikt blodtryckskontroll efter förlossningen på resultaten. Utredare antar att ett omfattande HDP-hanteringsprogram efter förlossningen kommer att förbättra hypertonikontrollen för alla patienter och minska skillnader som påverkar svarta patienter, och att strängare blodtryckskontroll kommer att vara förknippad med färre negativa resultat.