Uitgebreide postpartumbehandeling voor vrouwen met hypertensieve zwangerschapsstoornissen

Hypertensie bemoeilijkt 10% van de zwangerschappen in de VS,1 en is direct verantwoordelijk voor 7% van de zwangerschapsgerelateerde sterfgevallen2 en 38% van de ernstige maternale morbiditeit.3,4 Hypertensieve zwangerschapsstoornissen (HDP) omvatten chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, hemolyse-verhoogde leverenzymen-lage bloedplaatjes (HELLP) en eclampsie, en komen 2,5 keer vaker voor bij negroïde in vergelijking met niet-negroïde patiënten.5 De weken na de bevalling zijn cruciaal voor de gezondheid van de moeder, ernstige maternale morbiditeit en aan hypertensie gerelateerde morbiditeit.6,7 De helft van alle zwangerschapsgerelateerde sterfgevallen vindt plaats in deze periode8 en negroïde patiënten worden onevenredig zwaar getroffen door deze morbiditeiten, waaronder longoedeem, beroerte en nierfalen.9,10

Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) heeft onlangs postpartumzorg geherdefinieerd tot 12 maanden na de geboorte en benadrukte het belang van het verbinden van postpartumpatiënten met eerstelijns clinici om chronische aandoeningen te beheersen.11 Deze overdracht is van cruciaal belang, aangezien 50% van de patiënten met HDP chronische hypertensie ontwikkelt, en patiënten met HDP hebben twee keer zoveel risico op later cardiovasculair gerelateerd overlijden.12,13 Onlangs heeft Tennessee de Medicaid-dekking uitgebreid tot 12 maanden postpartum.14 Aangezien de meeste verloskundige clinici geen alomvattende eerstelijnszorg bieden, hebben onderzoekers dringend modellen nodig om hiaten in de zorg na de zwangerschap te overbruggen. Hoewel interventies zoals telegeneeskunde en peer-navigatie veelbelovend zijn om de betrokkenheid van patiënten bij de zorg te verbeteren en raciale verschillen na de bevalling te verminderen,15-18 zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken die initiatieven op systeemniveau aanpakken om de postpartumzorg voor patiënten met HDP te verbeteren.19,20

Een ander gebied van actief onderzoek heeft betrekking op het vaststellen van geschikte bloeddrukdoelen voor patiënten in en rond de zwangerschap. Recente bevindingen van de Chronic Hypertension and Pregnancy Trial suggereren dat striktere controle van de antepartum-bloeddruk gunstig is bij het verminderen van de incidentie van een samengesteld ongunstig perinataal resultaat, waaronder pre-eclampsie met ernstige kenmerken, medisch geïndiceerde vroeggeboorte bij minder dan 35 weken zwangerschap, placenta-abruptie en foetale of neonatale dood. Deze proef heeft de praktijk veranderd en de historische antepartum-bloeddrukdoelstelling verlaagd van 160/110 mmHg (millimeter kwik) naar minder dan 140/90 mmHg. In deze studie werd echter niet gekeken naar het beheer van de bloeddruk van de moeder in de postpartumperiode. ACOG onderschrijft momenteel een postpartumdoel van minder dan 150/100 mmHg, wat met name hoger is dan het nieuw vastgestelde antepartumdoel. Bovendien is de bloeddrukstreefwaarde die door het American College of Cardiology en de American Heart Association is vastgesteld voor niet-zwangere volwassenen zelfs nog lager, namelijk minder dan 120/80 mmHg om het risico op hart- en vaatziekten dat gepaard gaat met chronische hypertensie te minimaliseren.

Onderzoekers stellen een uitgebreid behandelprogramma voor voor postpartumpatiënten met HDP die risico lopen op ernstige maternale morbiditeit en mortaliteit. Ons programma legt de nadruk op drie hoofdcomponenten: 1) zelfcontrole van de bloeddruk met app-gebaseerde rapportage die is verbonden met ons elektronisch patiëntendossier, 2) bloeddrukbeheer aangestuurd door een programmanavigator met richtlijn en ondersteuning door artsen en 3) gefaciliteerde zorgovergangen aan huisartsen voor het beheer van hypertensie. Onderzoekers zullen 300 patenten met HDP randomiseren op de eerste dag na de bevalling met een follow-up tot en met 3 maanden na de bevalling. Primaire uitkomst is bloeddrukrapportage op 7-10 postpartum. Secundaire uitkomsten zijn bloeddrukcontrole 7-10 dagen postpartum, identificatie en behandeling van ernstige bloeddruk, ernstige maternale morbiditeit, heropname in het ziekenhuis, triagebezoeken voor hypertensie, bezoek aan postpartum en eerstelijnszorg, en meerdere door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten. Alle resultaten worden gestratificeerd per ras (zwart en niet-zwart) om verschillen te evalueren en door strakke versus gebruikelijke bloeddrukcontrole om de impact van strikte postpartum bloeddrukcontrole op de resultaten te evalueren. Onderzoekers veronderstellen dat een alomvattend postpartum HDP-beheerprogramma de hypertensiecontrole voor alle patiënten zal verbeteren en de ongelijkheden zal verminderen die zwarte patiënten treffen, en dat een striktere bloeddrukcontrole gepaard zal gaan met minder nadelige gevolgen.