Manejo Integral del Posparto para Mujeres con Trastornos Hipertensivos del Embarazo

La hipertensión complica el 10 % de los embarazos en los EE. UU.1 y representa directamente el 7 % de las muertes relacionadas con el embarazo2 y el 38 % de la morbilidad materna grave.3,4 Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP, por sus siglas en inglés) incluyen hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas (HELLP) y eclampsia, y ocurren con una frecuencia 2,5 veces mayor entre las pacientes negras en comparación con las no negras.5 Las semanas posteriores al parto son cruciales para la salud materna, la morbilidad materna grave y la morbilidad asociada a la hipertensión.6,7 La mitad de todas las muertes relacionadas con el embarazo ocurren en este momento8 y las pacientes negras se ven afectadas de manera desproporcionada por estas morbilidades, que incluyen edema pulmonar, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal.9,10

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) redefinió recientemente la atención posparto para abarcar los 12 meses posteriores al nacimiento y destacó la importancia de conectar a las pacientes posparto con los médicos de atención primaria para controlar las afecciones crónicas.11 Este traspaso es crítico ya que el 50% de los pacientes con HDP desarrollan hipertensión crónica, y los pacientes afectados por HDP tienen el doble de riesgo de muerte cardiovascular posterior.12,13 Recientemente, Tennessee amplió la cobertura de Medicaid a 12 meses después del parto.14 Dado que la mayoría de los médicos obstetras no brindan atención primaria integral, los investigadores necesitan con urgencia modelos para cerrar las brechas en la atención después del embarazo. Si bien las intervenciones como la telemedicina y la navegación entre pares demuestran ser prometedoras para mejorar la participación de las pacientes en la atención y reducir las disparidades raciales posparto,15-18 ningún ensayo aleatorio aborda iniciativas a nivel del sistema para mejorar la atención posparto de las pacientes con HDP.19,20

Otra área de investigación activa se relaciona con el establecimiento de objetivos de presión arterial apropiados para pacientes durante y alrededor del momento del embarazo. Hallazgos recientes del Ensayo de Hipertensión Crónica y Embarazo sugieren que un control más estricto de la presión arterial antes del parto es beneficioso para reducir la incidencia de un resultado perinatal adverso compuesto que incluye preeclampsia con características graves, parto prematuro médicamente indicado con menos de 35 semanas de gestación, desprendimiento de placenta y muerte fetal o neonatal. Este ensayo ha cambiado la práctica, reduciendo el objetivo histórico de presión arterial antes del parto de 160/110 mmHg (milímetros de mercurio) a menos de 140/90 mmHg. Sin embargo, este ensayo no contempló el manejo de la presión arterial materna en el puerperio. Actualmente, ACOG respalda una meta posparto de menos de 150/100 mmHg que, en particular, es más alta que la meta anteparto recientemente establecida. Además, el objetivo de presión arterial establecido para adultos no embarazadas por el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón es aún más bajo, menos de 120/80 mmHg para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado con la hipertensión crónica.

Los investigadores proponen un programa de manejo integral para pacientes posparto con HDP que están en riesgo de morbilidad y mortalidad materna grave. Nuestro programa enfatizará tres componentes clave: 1) autocontrol de la presión arterial con informes basados ​​en aplicaciones conectados a nuestro registro de salud electrónico, 2) control de la presión arterial dirigido por un navegador del programa con guía y apoyo médico y 3) transiciones de atención facilitadas a los médicos de atención primaria para el control de la hipertensión. Los investigadores aleatorizarán 300 pacientes con HDP en el primer día posparto con seguimiento hasta los 3 meses posparto. El resultado primario será el informe de la presión arterial entre los 7 y 10 días después del parto. Los resultados secundarios incluyen el control de la presión arterial entre los 7 y los 10 días posteriores al parto, la identificación y el tratamiento de la presión arterial grave, la morbilidad materna grave, el reingreso hospitalario, las visitas de triaje por hipertensión, la asistencia a las visitas de atención primaria y posparto, y múltiples medidas de resultado informadas por las pacientes. Todos los resultados se estratificarán por raza (negra y no negra) para evaluar las disparidades y por control estricto de la presión arterial versus control habitual para evaluar el impacto del control estricto de la presión arterial posparto en los resultados. Los investigadores plantean la hipótesis de que un programa integral de manejo de HDP posparto mejorará el control de la hipertensión para todas las pacientes y reducirá las disparidades que afectan a las pacientes negras, y que un control más estricto de la presión arterial se asociará con menos resultados adversos.