Tratamento abrangente do pós-parto para mulheres com distúrbios hipertensivos da gravidez

A hipertensão complica 10% das gestações nos EUA,1 respondendo diretamente por 7% das mortes relacionadas à gravidez2 e 38% da morbidade materna grave.3,4 Os distúrbios hipertensivos da gravidez (HDP) incluem hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas (HELLP) e eclâmpsia, e ocorrem 2,5 vezes mais frequentemente entre negras em comparação com pacientes não negras.5 As semanas após o parto são cruciais para a saúde materna, morbidade materna grave e morbidade associada à hipertensão.6,7 Metade de todas as mortes relacionadas à gravidez ocorrem neste período8 e os pacientes negros são afetados desproporcionalmente por essas morbidades, incluindo edema pulmonar, acidente vascular cerebral e insuficiência renal.9,10

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recentemente redefiniu os cuidados pós-parto para abranger 12 meses após o nascimento e enfatizou a importância de conectar pacientes pós-parto a médicos de cuidados primários para gerenciar condições crônicas.11 Essa transferência é crítica, pois 50% dos pacientes com HDP desenvolvem hipertensão crônica e os pacientes afetados por HDP têm o dobro do risco de morte cardiovascular posterior.12,13 Recentemente, o Tennessee expandiu a cobertura do Medicaid para 12 meses após o parto.14 Dado que a maioria dos médicos obstétricos não oferece cuidados primários abrangentes, os investigadores precisam urgentemente de modelos para preencher as lacunas no atendimento após a gravidez. Embora intervenções como telemedicina e navegação por pares demonstrem promessas de melhorar o envolvimento do paciente no atendimento e reduzir as disparidades raciais pós-parto,15-18 nenhum estudo randomizado aborda iniciativas em nível de sistema para melhorar o atendimento pós-parto para pacientes com HDP.19,20

Outra área de investigação ativa está relacionada ao estabelecimento de metas apropriadas de pressão arterial para pacientes durante a gravidez e em torno dela. Descobertas recentes do Chronic Hypertension and Pregnancy Trial sugerem que um controle mais rigoroso da pressão arterial pré-parto é benéfico na redução da incidência de um resultado perinatal adverso composto, que incluiu pré-eclâmpsia com características graves, parto prematuro clinicamente indicado com menos de 35 semanas de gestação, descolamento prematuro da placenta e morte fetal ou neonatal. Este estudo mudou a prática, reduzindo a meta histórica de pressão arterial pré-parto de 160/110 mmHg (milímetro de mercúrio) para menos de 140/90 mmHg. No entanto, este estudo não contemplou o manejo da pressão arterial materna no período pós-parto. Atualmente, o ACOG endossa uma meta pós-parto de menos de 150/100 mmHg que, notavelmente, é mais alta do que a recém-estabelecida meta pré-parto. Além disso, a meta de pressão arterial estabelecida para adultos não grávidas pelo American College of Cardiology e pela American Heart Association é ainda menor, inferior a 120/80 mmHg para minimizar o risco de doença cardiovascular associado à hipertensão crônica.

Os investigadores propõem um programa de gerenciamento abrangente para pacientes pós-parto com HDP que correm risco de morbidade e mortalidade materna grave. Nosso programa enfatizará três componentes principais: 1) automonitoramento da pressão arterial com relatórios baseados em aplicativos conectados ao nosso registro eletrônico de saúde, 2) gerenciamento da pressão arterial dirigido por um navegador do programa com orientação e suporte médico e 3) transições facilitadas de cuidados aos médicos de cuidados primários para o tratamento da hipertensão. Os investigadores irão randomizar 300 pacientes com HDP no primeiro dia pós-parto com acompanhamento até 3 meses após o parto. O resultado primário será o relatório da pressão arterial em 7-10 após o parto. Os resultados secundários incluem controle da pressão arterial 7 a 10 dias após o parto, identificação e tratamento de pressão arterial grave, morbidade materna grave, readmissão hospitalar, visitas de triagem para hipertensão, atendimento pós-parto e atendimento primário e várias medidas de resultados relatados pelo paciente. Todos os resultados serão estratificados por raça (negros e não-negros) para avaliar as disparidades e pelo controle rígido da pressão arterial versus o controle usual da pressão arterial para avaliar o impacto do controle rígido da pressão arterial pós-parto nos resultados. Os investigadores levantam a hipótese de que um programa abrangente de gerenciamento de HDP pós-parto melhorará o controle da hipertensão para todos os pacientes e reduzirá as disparidades que afetam os pacientes negros, e que um controle mais rigoroso da pressão arterial estará associado a menos resultados adversos.