Kompleksowe postępowanie poporodowe u kobiet z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami ciąży

Nadciśnienie tętnicze wikła 10% ciąż w USA1, bezpośrednio odpowiadając za 7% zgonów związanych z ciążą2 i 38% ciężkich zachorowań matek.3,4 Nadciśnieniowe zaburzenia ciąży (HDP) obejmują przewlekłe nadciśnienie, nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, hemolizę-podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych-niskie płytki krwi (HELLP) oraz rzucawkę i występują 2,5 razy częściej u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentkami innych ras.5 Tygodnie po porodzie są kluczowe dla zdrowia matki, poważnej zachorowalności matek i zachorowalności związanej z nadciśnieniem tętniczym.6,7 Połowa wszystkich zgonów związanych z ciążą ma miejsce w tym czasie8, a pacjenci rasy czarnej są nieproporcjonalnie dotknięci tymi chorobami, w tym obrzękiem płuc, udarem mózgu i niewydolnością nerek.9,10

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) niedawno na nowo zdefiniowało opiekę poporodową, obejmując 12 miesięcy po porodzie, i podkreśliło znaczenie łączenia pacjentek po porodzie z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej w celu leczenia chorób przewlekłych.11 To przełączenie ma kluczowe znaczenie, ponieważ u 50% pacjentów z HDP rozwija się przewlekłe nadciśnienie, a pacjenci dotknięci HDP mają dwukrotnie większe ryzyko późniejszej śmierci związanej z układem sercowo-naczyniowym.12,13 Ostatnio Tennessee rozszerzyło zakres Medicaid do 12 miesięcy po porodzie.14 Biorąc pod uwagę, że większość klinicystów położniczych nie zapewnia kompleksowej podstawowej opieki zdrowotnej, badacze pilnie potrzebują modeli do wypełniania luk w opiece po ciąży. Chociaż interwencje, takie jak telemedycyna i nawigacja rówieśnicza, dają nadzieję na poprawę zaangażowania pacjentek w opiekę i zmniejszenie różnic rasowych po porodzie, 15-18 żadne badania z randomizacją nie odnoszą się do inicjatyw systemowych mających na celu poprawę opieki poporodowej nad pacjentkami z HDP. 19,20

Inny obszar aktywnych badań dotyczy ustalania odpowiednich docelowych wartości ciśnienia krwi dla pacjentek w okresie ciąży i w jego okolicach. Ostatnie wyniki badania Chronic Hypertension and Pregnancy Trial sugerują, że ściślejsza kontrola ciśnienia krwi przed porodem jest korzystna w zmniejszaniu częstości występowania złożonego niekorzystnego wyniku okołoporodowego, który obejmował stan przedrzucawkowy z ciężkimi objawami, medycznie wskazany poród przedwczesny w mniej niż 35 tygodniu ciąży, odklejenie się łożyska oraz śmierć płodu lub noworodka. Ta próba zmieniła praktykę, obniżając historyczne docelowe ciśnienie krwi przed porodem ze 160/110 mmHg (milimetr słupa rtęci) do mniej niż 140/90 mmHg. Jednak w tym badaniu nie rozważano leczenia ciśnienia krwi u matki w okresie poporodowym. ACOG obecnie popiera cel poporodowy poniżej 150/100 mmHg, który w szczególności jest wyższy niż nowo ustalony cel przedporodowy. Co więcej, docelowe ciśnienie krwi ustalone dla dorosłych niebędących w ciąży przez American College of Cardiology i American Heart Association jest jeszcze niższe i wynosi mniej niż 120/80 mmHg, aby zminimalizować ryzyko chorób sercowo-naczyniowych związanych z przewlekłym nadciśnieniem.

Badacze proponują kompleksowy program postępowania dla pacjentek poporodowych z HDP, które są zagrożone ciężką chorobowością i śmiertelnością matek. Nasz program będzie kładł nacisk na trzy kluczowe elementy: 1) samokontrola ciśnienia krwi z raportowaniem opartym na aplikacji połączonym z naszą elektroniczną dokumentacją medyczną, 2) zarządzanie ciśnieniem krwi kierowane przez nawigatora programu z wytycznymi i wsparciem lekarza oraz 3) ułatwione zmiany opieki dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie leczenia nadciśnienia tętniczego. Badacze zrandomizują 300 patentów z HDP pierwszego dnia po porodzie z obserwacją przez 3 miesiące po porodzie. Podstawowym wynikiem będzie raportowanie ciśnienia krwi 7-10 po porodzie. Drugorzędne wyniki obejmują kontrolę ciśnienia krwi w 7-10 dni po porodzie, identyfikację i leczenie ciężkiego ciśnienia krwi, ciężką chorobowość matek, ponowną hospitalizację, wizyty w celu segregacji nadciśnienia tętniczego, obecność na wizytach poporodowych i podstawowej opieki zdrowotnej oraz wiele wskaźników wyników zgłaszanych przez pacjentki. Wszystkie wyniki zostaną podzielone według rasy (Czarne i inne rasy) w celu oceny rozbieżności oraz ścisłej i zwykłej kontroli ciśnienia krwi w celu oceny wpływu ścisłej kontroli ciśnienia krwi po porodzie na wyniki. Badacze stawiają hipotezę, że kompleksowy program zarządzania HDP po porodzie poprawi kontrolę nadciśnienia tętniczego u wszystkich pacjentek i zmniejszy rozbieżności, które dotykają pacjentki rasy czarnej, a ściślejsza kontrola ciśnienia krwi będzie wiązała się z mniejszą liczbą działań niepożądanych.