Gestione postpartum completa per le donne con disturbi ipertensivi della gravidanza

L'ipertensione complica il 10% delle gravidanze negli Stati Uniti,1 rappresentando direttamente il 7% dei decessi correlati alla gravidanza2 e il 38% della grave morbilità materna.3,4 I disturbi ipertensivi della gravidanza (HDP) comprendono l'ipertensione cronica, l'ipertensione gestazionale, la preeclampsia, l'emolisi, gli enzimi epatici elevati, le piastrine basse (HELLP) e l'eclampsia, e si verificano 2,5 volte più frequentemente tra i pazienti neri rispetto ai pazienti non neri.5 Le settimane successive al parto sono cruciali per la salute materna, la morbilità materna grave e la morbilità associata all'ipertensione.6,7 La metà di tutti i decessi correlati alla gravidanza si verifica in questo periodo8 e i pazienti neri sono colpiti in modo sproporzionato da queste morbilità, tra cui edema polmonare, ictus e insufficienza renale.9,10

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha recentemente ridefinito l'assistenza postpartum per includere 12 mesi dopo la nascita e ha sottolineato l'importanza di collegare i pazienti postpartum ai medici di base per gestire le condizioni croniche.11 Questo trasferimento è fondamentale poiché il 50% dei pazienti con HDP sviluppa ipertensione cronica e i pazienti affetti da HDP hanno il doppio del rischio di morte successiva per cause cardiovascolari.12,13 Recentemente, il Tennessee ha esteso la copertura Medicaid a 12 mesi dopo il parto.14 Dato che la maggior parte dei medici ostetrici non fornisce un'assistenza primaria completa, i ricercatori hanno urgente bisogno di modelli per colmare le lacune nell'assistenza dopo la gravidanza. Mentre interventi come la telemedicina e la navigazione tra pari dimostrano la promessa di migliorare il coinvolgimento del paziente nella cura e ridurre le disparità razziali postpartum,15-18 nessuno studio randomizzato affronta iniziative a livello di sistema per migliorare l'assistenza postpartum per i pazienti con HDP.19,20

Un'altra area di indagine attiva riguarda la definizione di obiettivi di pressione sanguigna appropriati per i pazienti durante e intorno al periodo della gravidanza. Recenti risultati del Chronic Hypertension and Pregnancy Trial suggeriscono che un controllo più rigoroso della pressione arteriosa antepartum è utile nel ridurre l'incidenza di un esito perinatale avverso composito che includeva preeclampsia con caratteristiche gravi, parto pretermine indicato dal punto di vista medico a meno di 35 settimane di gestazione, distacco della placenta e morte fetale o neonatale. Questo studio ha cambiato la pratica, abbassando l'obiettivo storico della pressione arteriosa antepartum da 160/110 mmHg (millimetro di mercurio) a meno di 140/90 mmHg. Tuttavia, questo studio non contemplava la gestione della pressione arteriosa materna nel periodo postpartum. L'ACOG attualmente approva un obiettivo postpartum inferiore a 150/100 mmHg che, in particolare, è superiore al nuovo obiettivo antepartum. Inoltre, l'obiettivo della pressione sanguigna fissato per gli adulti non gravidi dall'American College of Cardiology e dall'American Heart Association è ancora più basso, inferiore a 120/80 mmHg per ridurre al minimo il rischio di malattie cardiovascolari associato all'ipertensione cronica.

Gli investigatori propongono un programma di gestione completo per i pazienti postpartum con HDP che sono a rischio di grave morbilità e mortalità materna. Il nostro programma enfatizzerà tre componenti chiave: 1) automonitoraggio della pressione arteriosa con report basati su app collegati alla nostra cartella clinica elettronica, 2) gestione della pressione arteriosa diretta da un navigatore del programma con linee guida e supporto medico e 3) transizioni di cura facilitate ai medici di base per la gestione dell'ipertensione. Gli investigatori randomizzeranno 300 brevetti con HDP il primo giorno dopo il parto con follow-up fino a 3 mesi dopo il parto. L'esito primario sarà la segnalazione della pressione sanguigna a 7-10 dopo il parto. Gli esiti secondari includono il controllo della pressione arteriosa a 7-10 giorni dopo il parto, l'identificazione e il trattamento di gravi pressioni arteriose, grave morbilità materna, riammissione in ospedale, visite di triage per ipertensione, assistenza alle visite postpartum e primarie e molteplici misure di esito riferite dal paziente. Tutti i risultati saranno stratificati per razza (neri e non neri) per valutare le disparità e per stretto rispetto al normale controllo della pressione arteriosa per valutare l'impatto del rigoroso controllo della pressione arteriosa postpartum sui risultati. Gli investigatori ipotizzano che un programma completo di gestione dell'HDP postpartum migliorerà il controllo dell'ipertensione per tutti i pazienti e ridurrà le disparità che interessano i pazienti neri e che un controllo più rigoroso della pressione arteriosa sarà associato a un minor numero di esiti avversi.