la meilleure approche pour bloquer les nerfs cutanés brachiaux intercostobrachiaux et médiaux dans la chirurgie du bras supérieur
Quelle est la meilleure approche pour bloquer les nerfs cutanés intercostobrachiaux et médians brachiaux dans la chirurgie du bras supérieur ? L'échographie comme alternative à l'infiltration à l'aveugle
Le bloc du plexus brachial (BPB) seul, qu'il soit réalisé au niveau de l'aisselle ou plus proximalement, ne fournit pas une anesthésie suffisante pour la peau de la partie médiale du bras et du coude, car les racines thoraciques contribuent à l'innervation de ces zones.
Pour la chirurgie de la partie supérieure du bras, le bloc du plexus brachial doit être complété par les blocs nerveux cutané brachial médial (MBCN) et nerf intercostobrachial (ICBN).
L'ICBN ne fait pas partie du plexus brachial; il provient généralement de la branche latérale du deuxième nerf intercostal (T2). Le MBCN et l'ICBN sont souvent interconnectés. Dans l'aisselle, ils sont séparés du plexus brachial par le fascia brachial. Par conséquent, lorsqu'un bloc du plexus brachial axillaire (ABPB) est effectué, la solution anesthésique locale peut être empêchée de se propager vers le MBCN et l'ICBN.
Ces nerfs sont classiquement anesthésiés en soulevant une roue sous-cutanée d'anesthésique local couvrant toute la largeur de la face médiale du bras au niveau de l'aisselle, généralement d'avant en arrière. Le taux d'échec de cette procédure d'infiltration aveugle n'a jamais été quantifié dans la littérature. L'enseignement traditionnel suggère que l'ICBN doit être bloqué pour éviter la douleur du garrot. Lanz et al (1) ont montré que la BPB, qu'elle soit pratiquée à l'aisselle ou plus proximalement, s'étend rarement à l'ICBN (10 % des cas). Cependant, la littérature récente montre des divergences d'opinion sur le rôle des blocs ICBN/MBCN dans la prévention de la douleur du garrot. L'ABPB guidé par ultrasons est suffisant pour fournir une anesthésie pour le garrot même pendant une ischémie prolongée. Cependant, pour assurer la prévention de l'inconfort du garrot, une technique d'injections multiples comprenant un blocage musculo-cutané doit être préférée (2). L'incidence globale de la douleur du garrot dans le cadre d'un bloc du plexus brachial supraclaviculaire efficacement dense pour l'anesthésie chirurgicale était faible, même sans l'ajout d'un bloc ICBN. Cette douleur de garrot peut être facilement gérée avec de petites augmentations des analgésiques systémiques (3). Cependant, dans l'étude de Magazzeni Ph et al (4), le bloc guidé par ultrasons de l'ICBN et du MBCN était associé à un meilleur bloc sensoriel et à un garrot moins douloureux par rapport au bloc conventionnel.
L'accès optimal pour un bloc échoguidé des nerfs MBCN et ICBN n'est pas encore connu.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
- Une surveillance de routine a été appliquée et un accès intraveineux a été sécurisé pour chaque patient.
- Une sédation avec 2 mg de midazolam a été administrée
- 2L d'O2 ont été administrés par canule nasale
- La séparation physique entre le patient et l'anesthésiste a été établie avant la procédure de bloc
- Les images échographiques ont été acquises avec SonoSite (Turbo M) et une sonde à ultrasons linéaire (6-13 MHz) a été utilisée.
- Les blocs nerveux ont été réalisés avec des aiguilles de 100 mm de calibre 22 (Braun), chez un patient éveillé, idéalement en une seule ponction cutanée.
- Dans les deux groupes, les nerfs cutanés médian, radial, ulnaire, musculo-cutané et médial antébrachial ont été bloqués avec un total de 30 mL d'un mélange de 0,5 % de bupivacaïne + 1 % de lilocaïne.
- En peropératoire, si le garrot était douloureux, du fentanyl et une dose supplémentaire de midazolam étaient administrés.
Les patients sont répartis dans l'un des deux groupes :
Groupe C Chez les patients affectés au groupe conventionnel, 3 à 6 ml de bupivacaïne (à la discrétion de l'anesthésiste) ont été infiltrés en sous-cutané en aveugle au même niveau de l'aisselle dans le sens antéropostérieur avant le retrait complet de l'aiguille.
Groupe U Chez les patients affectés au groupe USG, l'aiguille a été redirigée et entre 1 et 2 mL de bupivacaïne ont été injectés autour de chaque branche nerveuse visible (MBCN et ICBN) ; si les branches nerveuses n'étaient pas visibles, 5 ml d'anesthésique local étaient injectés (ou moins de volume si les nerfs apparaissaient lors de l'injection), dans la zone sous-cutanée située au-dessus du fascia brachial, avec une direction postérieure, vers le muscle grand dorsal.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Tunis, Tunisie, 2010
- KAABACHI
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
- Adulte
- Adulte plus âgé
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Patient de statut physique (ASA) 1 2 3, âgé de plus de 18 ans et devant subir une intervention chirurgicale du membre supérieur (main, avant-bras, coude et bras antéro-médial et postéro-médial).
Critère d'exclusion:
- Refus des patients, toute allergie aux médicaments à l'étude, infection locale à l'un des sites de ponction, tout trouble de la coagulation ou tout problème neurologique ou psychologique pouvant avoir affecté la bonne interprétation subjective des résultats.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Seul
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Expérimental: Groupe échographie
après blocage des quatre principaux nerfs du plexus brachial, l'aiguille a été redirigée, et entre 1 et 2 mL de bupivacaïne ont été injectés autour de chaque branche nerveuse visible (Intercostobrachial et Medial Brachial Cutaneous) ; si les branches nerveuses n'étaient pas visibles, 5 ml d'anesthésique local étaient injectés (ou moins de volume si les nerfs apparaissaient lors de l'injection), dans la zone sous-cutanée située au-dessus du fascia brachial, avec une direction postérieure, vers le muscle grand dorsal.
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groupe conventionnel, 3 à 6 mL de bupivacaïne ont été infiltrés en sous-cutané en aveugle au même niveau de l'aisselle dans le sens antéropostérieur groupe échographie préalable : 1 et 2 mL de bupivacaïne ont été injectés autour de chaque branche nerveuse visible (Intercostobrachial et Médial Brachial Cutané) ; si les branches nerveuses n'étaient pas visibles, 5 ml d'anesthésique local étaient injectés dans la zone sous-cutanée située au-dessus du fascia brachial, avec une direction postérieure, vers le muscle grand dorsal.
Autres noms:
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Comparateur actif: groupe conventionnel
après blocage des quatre principaux nerfs du plexus brachial, 3 à 6 ml de bupivacaïne (au choix de l'anesthésiste) ont été infiltrés en sous-cutané en aveugle au même niveau de l'aisselle dans le sens antéropostérieur avant le retrait complet de l'aiguille
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groupe conventionnel, 3 à 6 mL de bupivacaïne ont été infiltrés en sous-cutané en aveugle au même niveau de l'aisselle dans le sens antéropostérieur groupe échographie préalable : 1 et 2 mL de bupivacaïne ont été injectés autour de chaque branche nerveuse visible (Intercostobrachial et Médial Brachial Cutané) ; si les branches nerveuses n'étaient pas visibles, 5 ml d'anesthésique local étaient injectés dans la zone sous-cutanée située au-dessus du fascia brachial, avec une direction postérieure, vers le muscle grand dorsal.
Autres noms:
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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douleur au garrot
Délai: pendant la chirurgie
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La proportion de patients sans douleur lors du gonflage du garrot.
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pendant la chirurgie
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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bloc sensible
Délai: 5, 10, 15 et 20 minutes après avoir effectué le bloc
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La proportion de patients qui n'avaient aucune sensation dans les 4 régions innervées par les nerfs cutanés intercostobrachiaux et brachiaux médiaux
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5, 10, 15 et 20 minutes après avoir effectué le bloc
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sedetion de sauvetage
Délai: pendant la chirurgie
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Proportion de patients bénéficiant d'une sédation/analgésie de secours en raison d'un garrot inconfortable
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pendant la chirurgie
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durée de l'image échographique
Délai: pendant l'échographie
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temps de visualisation échographique des nerfs cutanés intercostobrachiaux et médians brachiaux
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pendant l'échographie
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Qualité des images échographiques
Délai: pendant l'échographie
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visualisation des 2 nerfs
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pendant l'échographie
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- olfakaabachi
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