Chimioréduction de Melphalan pour le mélanome oculaire (MELCOM)

INTRODUCTION Le mélanome choroïdien est la tumeur maligne intraoculaire primaire la plus fréquente chez l'adulte, faisant ainsi l'objet de recherches approfondies. Les principaux objectifs du traitement de cette maladie consistent à contrôler la maladie locale, à réduire le risque de métastases à distance et à éviter l'énucléation dans la mesure du possible.

La brachythérapie de plaque est actuellement le traitement de référence des mélanomes uvéaux de petite et moyenne taille. En pratique clinique, le ruthénium (Ru-106) ou l'iode (I-125) sont les radio-isotopes les plus couramment utilisés. Le ruthénium est le radio-isotope le plus utilisé en Europe et en Amérique du Sud en raison de sa disponibilité et de ses bons résultats cliniques. C'est actuellement la seule option disponible dans le système de santé publique brésilien (SUS). Cependant, son utilisation pour les grosses tumeurs (plus de 10 mm d'épaisseur et/ou 22 mm de diamètre) est limitée par l'incapacité de délivrer une dose thérapeutique adéquate de rayonnement sans endommager davantage le tissu rétinien environnant.

Pour cette raison, les chercheurs en physique médicale ont étudié de nouvelles options de traitement au cours des dernières décennies, notamment la radiothérapie par faisceau externe (EBRT), la radiochirurgie (couteau gamma ou accélérateur linéaire) et la protonthérapie. Bien que la radiochirurgie au couteau gamma et la thérapie par faisceau de protons soient des traitements efficaces avec des taux de contrôle des tumeurs fiables, elles sont associées à de mauvais résultats visuels, à une rétention inadéquate du globe et leur utilisation serait limitée dans les systèmes de santé publique des pays à revenu faible ou intermédiaire. L'EBRT comporte des effets secondaires potentiels liés à un champ de rayonnement plus large, avec un risque accru de complications dans les structures oculaires et périoculaires, telles que les paupières, la sclère, le cristallin et la rétine. Enfin, l'énucléation est une prise en charge efficace pour les très grosses tumeurs, mais c'est le plus souvent une dernière ressource.

Compte tenu des limites de traitement mentionnées ci-dessus pour les grands mélanomes choroïdiens, notre groupe a exploré une approche alternative utilisant le melphalan intra-artériel pour la chimioréduction tumorale, visant à réduire l'épaisseur et permettre une curiethérapie ultérieure à l'aide d'une plaque de Ru-106.

La chimiothérapie intra-artérielle (CAI) au melphalan a été utilisée pour traiter plusieurs cancers, y compris les métastases hépatiques des mélanomes uvéaux et cutanés, mais elle n'a jamais été décrite comme traitement primaire des tumeurs. Des études antérieures ont démontré un profil d'innocuité raisonnable de la thérapie lorsqu'elle est utilisée pour le traitement d'autres tumeurs.

Il s'agit d'un essai clinique de phase I qui évalue le profil d'innocuité de la chimioréduction avec du melphalan intra-artériel, suivi d'une curiethérapie au ruthénium, réalisée chez des patients qui auraient autrement besoin d'une énucléation en raison de la taille de la tumeur.

MÉTHODES Les patients inclus dans l'essai doivent avoir un mélanome choroïdien cliniquement diagnostiqué avec une épaisseur de tumeur égale ou supérieure à 8,00 mm. L'IAC avec 7,5 mg de melphalan sera réalisée par cathétérisme sélectif de l'artère ophtalmique suivi d'une curiethérapie par plaque de Ru-106 4 ± 1 semaines après l'IAC. Tous les patients seront suivis par une échographie de base et ultérieure, des études SD-OCT, des images du fond d'œil en couleur, des photographies infrarouges et des électrorétinogrammes (ERG).

Visites de référence et de suivi Au départ, les patients subiront un examen ophtalmologique complet comprenant la meilleure acuité visuelle corrigée ETDRS (MAVC), la biomicroscopie à la lampe à fente, l'ophtalmoscopie indirecte, la tomographie par cohérence optique dans le domaine spectral (SD-OCT), l'électrorétinogramme (ERG) selon les recommandations de la norme ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision)14 et échographie B-scan oculaire.

Les examens OCT seront effectués à l'aide du système d'imagerie Spectralis® HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Allemagne). Le centre de numérisation OCT sera déterminé au départ en fonction de la fixation du patient. Lors des visites suivantes, le suivi automatique de la machine Heidelberg sera utilisé pour balayer la même région de la visite initiale. Des scanners sur les lésions situées à proximité du pôle postérieur seront également réalisés.

L'échographie oculaire sera réalisée à l'aide de l'appareil Accutome 4sight en mode B, lors de la consultation initiale, puis à 1 mois, 3 mois et 6 mois après l'intervention. L'examen se déroulera avec le patient en position assise, de la manière la plus ergonomique et confortable possible, en respectant les caractéristiques individuelles des participants.

Après l'évaluation initiale, la confirmation de la signature du consentement éclairé, l'explication de la procédure et le consentement verbal, l'IAC sera réalisée dans un environnement chirurgical. L'injection intra-artérielle de 7,5 mg de melphalan ne sera réalisée qu'une seule fois, dans l'artère ophtalmique correspondant à l'œil atteint de mélanome choroïdien. La perfusion de chimiothérapie sera réalisée directement dans l'ostium de l'artère ophtalmique à travers un microcathéter guidé par fluoroscopie via l'artère fémorale. Le médicament sera perfusé de manière pulsatile lente pendant 30 minutes pour éviter le reflux de la chimiothérapie et l'occlusion artérielle.

Après 4 ± 1 semaines, une curiethérapie au Ru-106 sera réalisée à l'aide d'une plaque crantée de 24 mm. En raison de l'épaisseur de la tumeur et de l'IAC antérieur, la dose cible à l'apex de la tumeur doit être la plus proche possible de 80 Gy, en respectant les limites de sécurité concernant le risque de dosage excessif à la base de la tumeur et la fusion sclérale.