Melfalaanikemoreduktio silmämelanoomaan (MELCOM)

JOHDANTO Suonikalvon melanooma on aikuisten yleisin primaarinen silmänsisäinen pahanlaatuinen syöpä, joten se on laajan tutkimuksen kohteena. Tämän taudin ensisijaiset hoidon tavoitteet ovat paikallisen sairauden hallinta, kaukaisten etäpesäkkeiden riskin vähentäminen ja enukleaation välttäminen aina kun mahdollista.

Plakkibrakyterapia on tällä hetkellä tavallinen hoitomuoto pienille ja keskikokoisille uveaalisille melanoomille. Kliinisessä käytännössä rutenium (Ru-106) tai jodi (I-125) ovat yleisimmin käytettyjä radioisotooppeja. Rutenium on saatavuuden ja hyvien kliinisten tulosten ansiosta eniten käytetty radioisotooppi Euroopassa ja Etelä-Amerikassa. Se on tällä hetkellä ainoa saatavilla oleva vaihtoehto Brasilian julkisen terveydenhuollon järjestelmässä (SUS). Sen käyttöä suuriin kasvaimiin (paksuus yli 10 mm ja/tai halkaisija yli 22 mm) rajoittaa kuitenkin kyvyttömyys antaa riittävää terapeuttista säteilyannosta aiheuttamatta lisävaurioita ympäröivälle verkkokalvon kudokselle.

Tästä syystä lääketieteen fysiikan tutkijat ovat viime vuosikymmeninä tutkineet uusia hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien ulkoinen sädehoito (EBRT), radiokirurgia (gammaveitsi tai lineaarinen kiihdytin) ja protonisädehoito. Vaikka gammaveitsellä suoritettava radiokirurgia ja protonisädehoito ovat tehokkaita hoitoja, joilla on luotettava kasvaimen hallinta, ne liittyvät huonoihin näkötuloksiin, riittämättömään maapallon pidättymiseen, ja niiden käytön kerrotaan olevan rajoitettua matala- tai keskituloisten maiden kansanterveysjärjestelmissä. EBRT:llä on mahdollisia sivuvaikutuksia, jotka liittyvät laajempaan säteilykenttään, mikä lisää komplikaatioiden riskiä silmän ja periokulaarisissa rakenteissa, kuten silmäluomissa, kovakalvossa, linssissä ja verkkokalvossa. Lopuksi enukleaatio on tehokas hoito erittäin suurille kasvaimille, mutta se on yleensä viimeinen resurssi.

Ottaen huomioon yllä mainitut suurten suonikalvon melanoomien hoitorajoitukset, ryhmämme tutki vaihtoehtoista lähestymistapaa käyttämällä valtimonsisäistä melfalaania kasvaimen kemoreduktioon tavoitteenaan vähentää paksuutta ja mahdollistaa myöhemmän brakyterapian Ru-106-plakkia käyttämällä.

Valtimonsisäistä kemoterapiaa (IAC) melfalaanilla on käytetty useiden syöpien hoitoon, mukaan lukien uveal- ja ihomelanooman maksametastaasit, mutta sitä ei ole koskaan kuvattu ensisijaiseksi kasvaimen hoidoksi. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet hoidon kohtuullisen turvallisuusprofiilin, kun sitä käytetään muiden kasvainten hoitoon.

Tämä on vaiheen I kliininen tutkimus, jossa arvioidaan kemoreduktion turvallisuusprofiilia valtimonsisäisellä melfalaanilla ja sen jälkeen ruteniumbrakyterapialla potilailla, jotka muutoin tarvitsisivat enukleaatiota kasvaimen koon vuoksi.

MENETELMÄT Tutkimukseen osallistuvilla potilailla on oltava kliinisesti diagnosoitu suonikalvon melanooma, jonka kasvaimen paksuus on 8,00 mm tai suurempi. IAC 7,5 mg:lla melfalaania suoritetaan silmävaltimon selektiivisellä katetroinnilla, jota seuraa Ru-106-plakkibrakyterapia 4±1 viikkoa IAC:n jälkeen. Kaikkia potilaita seurataan lähtötilanteen ja myöhemmillä B-scan ultraäänitutkimuksilla, SD-OCT-tutkimuksilla, värillisillä silmänpohjakuvilla, infrapunavalokuvilla ja elektroretinogrammeilla (ERG).

Perus- ja seurantakäynnit Potilaille tehdään lähtötilanteessa kattava oftalmologinen tutkimus, joka sisältää ETDRS:n parhaiten korjatun näöntarkkuuden (BCVA), rakolampun biomikroskopian, epäsuoran oftalmoskopian, spektrialueen optisen koherenssitomografian (SD-OCT), elektroretinogrammin (ERG). suoritetaan International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) -standardin14 ja silmän B-scan ultraäänitutkimuksen mukaisesti.

OCT-tutkimukset suoritetaan käyttämällä Spectralis® HRA+OCT -kuvajärjestelmää (Heidelberg Engineering, Saksa). OCT-skannauskeskus määritetään lähtötilanteessa potilaan kiinnityksen perusteella. Seuraavilla käynneillä Heidelbergin koneen automaattista seurantaa käytetään skannaamaan sama alue ensimmäisestä käynnistä. Myös posteriorisen navan lähellä sijaitsevien leesioiden yli tehdään skannaukset.

Silmän ultraääni tehdään Accutome 4sight -laitteella tilassa B, ensimmäisessä konsultaatiossa sekä 1 kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Tutkimus suoritetaan potilaan istuessa mahdollisimman ergonomisesti ja mukavasti osallistujien yksilöllisiä ominaisuuksia kunnioittaen.

Alkuarvioinnin, tietoisen suostumuksen allekirjoituksen vahvistamisen, toimenpiteen selityksen ja suullisen suostumuksen jälkeen IAC suoritetaan kirurgisessa ympäristössä. Valtimonsisäinen 7,5 mg:n melfalaaniinjektio suoritetaan vain kerran silmävaltimoon, joka vastaa suonikalvon melanooman sairastamaa silmää. Kemoterapia-infuusio suoritetaan suoraan silmävaltimon ostiumiin mikrokatetrin kautta, jota ohjataan fluoroskopialla reisivaltimon kautta. Lääkettä infusoidaan hitaasti sykkivällä tavalla 30 minuutin ajan kemoterapian takaisinvirtauksen ja valtimoiden tukkeutumisen välttämiseksi.

4±1 viikon kuluttua suoritetaan Ru-106-brakyterapia käyttämällä 24 mm:n lovettua plakkia. Kasvaimen paksuuden ja aiemman IAC:n vuoksi tuumorin huipun tavoiteannoksen tulisi olla mahdollisimman lähellä 80 Gy:tä, ottaen huomioon turvallisuusrajat, jotka koskevat kasvaimen pohjan liiallisen annostuksen ja kovakalvon sulamisen riskiä.