Melphalan-chemoreductie voor oculair melanoom (MELCOM)

INLEIDING Choroïdaal melanoom is de meest voorkomende primaire intraoculaire maligniteit bij volwassenen en vormt dan ook de focus van uitgebreid onderzoek. De primaire behandelingsdoelen van deze ziekte bestaan ​​uit het beheersen van de lokale ziekte, het verminderen van het risico op metastasen op afstand en het zoveel mogelijk voorkomen van enucleatie.

Plaque-brachytherapie is momenteel de standaardbehandeling voor kleine en middelgrote oogmelanomen. In de klinische praktijk zijn ruthenium (Ru-106) of jodium (I-125) de meest gebruikte radio-isotopen. Ruthenium is de meest gebruikte radio-isotoop in Europa en Zuid-Amerika vanwege de beschikbaarheid en goede klinische resultaten. Het is momenteel de enige beschikbare optie in het Braziliaanse volksgezondheidssysteem (SUS). Het gebruik ervan voor grote tumoren (groter dan 10 mm dik en/of 22 mm in diameter) wordt echter beperkt door het onvermogen om een ​​adequate therapeutische dosis straling af te geven zonder verdere schade aan het omliggende netvliesweefsel te veroorzaken.

Om deze reden hebben onderzoekers in de medische fysica de afgelopen decennia nieuwe behandelingsmogelijkheden onderzocht, waaronder uitwendige bestraling (EBRT), radiochirurgie (gammames of lineaire versneller) en protonenbestraling. Hoewel gammames-radiochirurgie en protonenbundeltherapie effectieve behandelingen zijn met betrouwbare tumorcontrolepercentages, worden ze geassocieerd met slechte visuele resultaten, onvoldoende retentie van de oogbol, en het gebruik ervan is naar verluidt beperkt in volksgezondheidsstelsels van lage- of middeninkomenslanden. EBRT brengt mogelijke bijwerkingen met zich mee die verband houden met een breder stralingsveld, met een verhoogd risico op complicaties in oculaire en perioculaire structuren, zoals oogleden, sclera, lens en retina. Ten slotte is enucleatie een effectieve behandeling voor zeer grote tumoren, maar het is meestal een laatste hulpmiddel.

Gezien de bovengenoemde behandelingsbeperkingen voor grote choroïdale melanomen, onderzocht onze groep een alternatieve benadering met behulp van intra-arteriële melfalan voor chemoreductie van tumoren, met als doel de dikte te verminderen en daaropvolgende brachytherapie mogelijk te maken met behulp van een Ru-106-plaque.

Intra-arteriële chemotherapie (IAC) met melfalan is gebruikt voor de behandeling van meerdere kankers, waaronder levermetastasen van oog- en huidmelanomen, maar het is nooit beschreven als een primaire tumorbehandeling. Eerdere studies hebben een redelijk veiligheidsprofiel van de therapie aangetoond bij gebruik voor de behandeling van andere tumoren.

Dit is een klinische fase I-studie die het veiligheidsprofiel beoordeelt van chemoreductie met intra-arterieel melfalan, gevolgd door ruthenium-brachytherapie, uitgevoerd bij patiënten die anders vanwege de tumorgrootte enucleatie nodig zouden hebben.

METHODEN Patiënten die deelnemen aan het onderzoek moeten een klinisch gediagnosticeerd choroïdaal melanoom hebben met een tumordikte gelijk aan of groter dan 8,00 mm. IAC met 7,5 mg melfalan zal worden uitgevoerd door selectieve katheterisatie van de oogslagader gevolgd door Ru-106 plaque-brachytherapie 4 ± 1 weken na de IAC. Alle patiënten zullen worden gevolgd met baseline en daaropvolgende B-scan echografie, SD-OCT-onderzoeken, fundusfoto's in kleur, infraroodfoto's en electroretinogrammen (ERG).

Baseline- en follow-upbezoeken Bij baseline ondergaan patiënten een uitgebreid oftalmologisch onderzoek, waaronder ETDRS best-corrected visual acuity (BCVA), spleetlampbiomicroscopie, indirecte oftalmoscopie, spectrale domein optische coherentietomografie (SD-OCT), electroretinogram (ERG) uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) standaard,14 en oculaire B-scan echografie.

OCT-onderzoeken worden uitgevoerd met behulp van het Spectralis® HRA+OCT-beeldsysteem (Heidelberg Engineering, Duitsland). Het OCT-scancentrum wordt bij baseline bepaald op basis van patiëntfixatie. Bij volgende bezoeken wordt de automatische follow-up van de Heidelberg-machine gebruikt om dezelfde regio van het eerste bezoek te scannen. Scans over de laesies die zich dicht bij de achterpool bevinden, zullen ook worden uitgevoerd.

Oculaire echografie zal worden uitgevoerd met behulp van het Accutome 4sight-apparaat in modus B, tijdens het eerste consult en binnen 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na de ingreep. Het onderzoek vindt plaats met de patiënt in een zittende positie, op de meest ergonomische en comfortabele manier mogelijk, met respect voor de individuele kenmerken van de deelnemers.

Na de eerste beoordeling, bevestiging van de ondertekening van de geïnformeerde toestemming, uitleg over de procedure en mondelinge toestemming, zal IAC worden uitgevoerd in een chirurgische omgeving. De intra-arteriële injectie van 7,5 mg melfalan zal slechts eenmaal worden uitgevoerd, in de oogslagader die overeenkomt met het oog dat is aangetast door choroïdaal melanoom. Chemotherapie-infusie zal rechtstreeks in het ostium van de oogslagader worden uitgevoerd via een microkatheter die wordt geleid door fluoroscopie via de dijbeenslagader. Het medicijn wordt gedurende 30 minuten langzaam pulserend toegediend om terugstromen van chemotherapie en arteriële occlusie te voorkomen.

Na 4 ± 1 week zal Ru-106 brachytherapie worden uitgevoerd met behulp van een 24 mm getande plaque. Vanwege de dikte van de tumor en eerdere IAC, moet de beoogde dosis voor de top van de tumor zo dicht mogelijk bij 80 Gy liggen, met inachtneming van de veiligheidslimieten met betrekking tot het risico van overmatige dosering op de tumorbasis en scleraal smelten.