Application Care Transitions pour les patients atteints de plusieurs maladies chroniques

Les transitions de soins constituent une période vulnérable pour les patients, entraînant un taux de réadmission de 20 %, un taux d'événements indésirables liés aux médicaments après la sortie, un taux de 15 % de chutes et un taux total d'événements indésirables après la sortie de 29 %. La sortie de l'hôpital des patients atteints de plusieurs maladies chroniques (MCC) constitue un défi pour les équipes de soins hospitaliers, les prestataires de soins primaires (PCP) et les patients/soignants qui sont confrontés au défi de régimes médicamenteux complexes, ainsi qu'aux défis spécifiques aux patients dans les stratégies de prévention des chutes. . Les défis spécifiques comprennent une mauvaise communication entre les prestataires de soins hospitaliers, les patients et les prestataires ambulatoires, la mauvaise qualité et la rapidité de la documentation de sortie, la compréhension sous-optimale par les patients des plans de soins post-sortie et de leur capacité à exécuter ces plans, les divergences de médicaments et la non-observance après la sortie. , défaut de suivi des résultats des tests en attente au moment de la sortie, défaut de planification des rendez-vous, des tests et des procédures ambulatoires nécessaires, et manque de suivi en temps opportun auprès des prestataires ambulatoires.

Ces risques sont particulièrement importants pour les personnes vivant avec plusieurs maladies chroniques (PLWMCC), telles que le diabète (DM), l'insuffisance cardiaque congestive (ICC) et l'insuffisance rénale chronique (IRC). Chacune de ces conditions nécessite un régime médicamenteux complexe qui est souvent modifié lors de l'admission à l'hôpital. Souvent, les médicaments ne peuvent pas être rétablis à leur dose initiale au moment de leur sortie parce que les patients mangent moins que d'habitude, sont déshydratés et leur fonction rénale a été affectée par les médicaments néphrotoxiques. L'élimination de médicaments tels que l'insuline est également modifiée et une activité physique limitée à l'hôpital expose les patients à un risque accru de chute après leur sortie. Tous ces facteurs augmentent le risque d’événements indésirables au cours de la période suivant le congé. L'un des objectifs généraux de notre intervention est de surmonter les défis courants liés à la transition des soins en simplifiant les informations que les patients et les soignants reçoivent et en leur donnant les moyens de réaliser leurs plans de soins.

Des recherches antérieures soutiennent l'utilisation d'applications mobiles pour améliorer les résultats de santé des personnes vivant avec une maladie chronique. Bien que de nombreuses applications soient disponibles pour la gestion des maladies chroniques, la plupart d'entre elles se concentrent sur une seule maladie chronique comme le diabète ou l'insuffisance cardiaque, ou sur un domaine d'autogestion comme la gestion des médicaments, le sommeil ou la douleur et ne ciblent pas spécifiquement la période de transition entre de l'hôpital à la maison. Notre intervention comblera une lacune existante en développant, en testant rigoureusement et en diffusant une application complète de transitions de soins pour les patients atteints de MCC qui fournira des informations complètes sur la transition des soins pour l'autogestion de la maladie, la sécurité des médicaments et la prévention des chutes dans un format simple et actionnable.

Nous mènerons un essai contrôlé randomisé pragmatique dans un centre médical universitaire (Brigham and Women's Hospital) et des cliniques de soins primaires pour tester l'efficacité de l'application Care Transitions recrutant des patients âgés de 55 ans ou plus atteints de MCC, notamment de diabète, d'insuffisance cardiaque congestive et/ou maladie rénale chronique.