Gestion conservatrice des troubles du spectre du placenta accreta par rapport à l'analyse prospective de l'hystérectomie

Le trouble du spectre du placenta accreta (PAS) est un trouble obstétrical grave caractérisé par une pénétration basse et profonde des villosités anormalement attachées au myomètre de l'utérus. Cela empêche sa séparation complète au cours de la troisième étape du travail, ce qui induit des saignements continus et peuvent mettre la vie de la mère en danger. Le plus souvent, c'est la conséquence d'une absence partielle ou totale de la couche compacte et spongieuse connue sous le nom de caduque basale, et d'un mauvais développement de la couche fibrinoïde de Nitabuch qui se situe entre la zone limite de l'endomètre épais et la coque cytotrophoblastique de l'endomètre. placenta.

Traditionnellement, l'hystérectomie par césarienne au moment de l'accouchement est la stratégie de gestion privilégiée du placenta praevia accreta. Non seulement cette approche exclut une fécondité future, mais c'est aussi une procédure synonyme de risques périopératoires importants. Pour les femmes qui souhaitent conserver leur fonction reproductive, d’autres options thérapeutiques ont été décrites.

1.INTRODUCTION/REVUE Le placenta accreta est défini comme « la localisation et l'adhérence anormales des villosités placentaires au myomètre utérin. Les patients présentant un risque de placentation anormale doivent être évalués par voie anténale par échographie, avec ou sans imagerie par résonance magnétique complémentaire si cela est indiqué. Divers systèmes de classification de l'invasion des villosités lors de l'implantation du placenta sont intégrés à un spectre (PAS), y compris le placenta accreta (les villosités envahissent superficiellement le myomètre), l'increta (les villosités envahissent plus profondément le myomètre mais n'atteignent pas la séreuse) et le percreta. (les villosités envahissent la séreuse utérine ou les organes adjacents) Cliniquement, les complications graves de l'AP comprennent une hémorragie obstétricale sévère conduisant à une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD), une lésion iatrogène des uretères, de la vessie, de l'intestin, un syndrome de détresse respiratoire (SDR), une transfusion aiguë. réactions, déséquilibre électrolytique et insuffisance rénale. Chez les femmes atteintes d'AP, la perte de sang attendue à l'accouchement est de 3 000 à 5 000 ml. Environ 90 % des patients nécessitent une transfusion sanguine et 40 % nécessitent plus de dix unités de transfusion de concentrés globulaires.

Le problème le plus difficile à résoudre est le contrôle des hémorragies lors de l’accouchement causées par des troubles du PAS. Le risque de saignement est lié au degré d'invasion du placenta dans le myomètre, à la zone d'adhérence anormale impliquée et à la présence ou à l'absence d'invasion dans les tissus extra-utérins tels que la vessie ou les tissus paramétriques.

Différentes méthodes ont été utilisées pour gérer l'AP, allant de la conservation utérine, qui consiste à laisser le placenta in situ, à l'hystérectomie conventionnelle. Les césariennes classiques (césariennes C) préviennent les saignements excessifs en laissant le placenta adhérent in situ et en adoptant une planification stratégique avec une analyse complète qui contribue à la réduction des taux de morbidité et de mortalité maternelles.

L'hystérectomie périnatale d'urgence est couramment utilisée pour éviter la morbidité et la mortalité maternelles. Étant donné que les antécédents de césarienne et le placenta prævia sont des facteurs de risque majeurs, l'incidence des troubles du PAS augmente avec le taux de césarienne.

D'autres facteurs de risque comprennent l'avortement spontané ou provoqué, les fausses couches répétées, le transfert d'embryons par fécondation in vitro, l'âge maternel avancé, les antécédents d'ablation de l'endomètre et les antécédents de chirurgie utérine.

La prise en charge conservatrice et non conservatrice des troubles PAS a été comparée. L'hystérectomie par césarienne est considérée comme la plus sûre et la plus pratique, restant ainsi l'option de prise en charge de choix. Néanmoins, l’hystérectomie est associée à des taux élevés de morbidité maternelle sévère. En cas de placenta percreta, en particulier avec invasion de la vessie, en raison de lésions des organes pelviens et du système vasculaire lors de l'hystérectomie. Ces dernières années, avec l'application d'un ballonnet d'artère abdominale et l'amélioration des techniques chirurgicales, des efforts sont faits pour préserver l'utérus des patientes. PAS. Il s’agit non seulement d’une amélioration de la préservation de la fertilité, mais également d’un meilleur contrôle des saignements afin de réduire la morbidité maternelle.

Les preuves sur la prise en charge conservatrice sont considérées comme de faible qualité, moins reproductibles et dépendantes de l'opérateur. Les critiques ont noté le manque de confirmation histopathologique ou de diagnostic différentiel détaillé. Les facteurs de confusion dans ces études doivent être contrôlés, notamment l'application de techniques interventionnelles, la gravité de l'invasion placentaire et diverses positions placentaires et techniques de suture.

Par conséquent, nous entreprendrons une étude prospective pour analyser les résultats maternels et néonatals en comparant les femmes atteintes de troubles PAS traitées par hystérectomie par césarienne ou de manière conservatrice.