Tratamento conservador do transtorno do espectro da placenta acreta versus análise prospectiva de histerectomia

O distúrbio do espectro da placenta acreta (PAS) é um distúrbio obstétrico grave que se caracteriza pela penetração baixa e profunda das vilosidades que estão anormalmente ligadas ao miométrio do útero. Isto obstrui a sua separação completa durante a terceira fase do trabalho de parto, o que induz sangramento contínuo e pode ser potencialmente fatal para a mãe. Mais comumente, é uma consequência da ausência parcial ou completa da camada compacta e esponjosa conhecida como decídua basal e do mau desenvolvimento da camada fibrinóide de Nitabuch, que fica entre a zona limite do endométrio espesso e a camada citotrofoblástica no placenta.

Tradicionalmente, a histerectomia cesariana no momento do parto tem sido a estratégia de manejo preferida para placenta prévia acreta. Esta abordagem não apenas exclui a fertilidade futura, mas também é um procedimento sinônimo de riscos perioperatórios significativos. Para as mulheres que desejam conservar a sua função reprodutiva, outras opções de tratamento foram descritas.

1.INTRODUÇÃO/REVISÃO Placenta acreta é definida como “a localização anormal e aderência das vilosidades da placenta ao miométrio uterino. Pacientes com risco de placentação anormal devem ser avaliados pré-anualmente por ultrassonografia, com ou sem ressonância magnética adjuvante, se indicado. Vários sistemas de classificação de invasão de vilosidades durante a implantação da placenta são integrados a um espectro (PAS), incluindo placenta acreta (as vilosidades invadem superficialmente o miométrio), increta (as vilosidades invadem mais profundamente o miométrio, mas não atingem a serosa) e percreta. (as vilosidades invadem a serosa uterina ou órgãos adjacentes) Clinicamente, as complicações graves da PA incluem hemorragia obstétrica grave que leva à coagulopatia intravascular disseminada (DIC), lesão iatrogênica dos ureteres, bexiga, intestino, síndrome do desconforto respiratório (SDR), transfusão aguda reações, desequilíbrio eletrolítico e insuficiência renal. Em mulheres com PA, a perda sanguínea esperada no parto é de 3.000 a 5.000 mL. Cerca de 90% dos pacientes necessitam de uma transfusão de sangue, com 40% necessitando de mais de dez unidades de transfusão de concentrado de células.

O problema mais difícil de lidar é controlar a hemorragia durante o parto causada por distúrbios da SAP. O potencial de sangramento correlaciona-se com o grau em que a placenta invade o miométrio, a área de aderência anormal envolvida e a presença ou ausência de invasão em tecidos extrauterinos, como a bexiga ou tecidos parametriais.

Diferentes métodos têm sido empregados para o manejo da AP, desde a conservação uterina, que envolve deixar a placenta in situ, até a histerectomia convencional. As cesarianas clássicas (cesarianas) previnem o sangramento excessivo ao deixar a placenta aderente in situ e ao adotar um planejamento estratégico com análise abrangente que auxilia na redução das taxas de morbimortalidade materna .

A histerectomia perinatal de emergência é usada rotineiramente para evitar morbidade e mortalidade materna. Dado que o histórico de cesariana e a placenta prévia são importantes fatores de risco, a incidência de distúrbios PAS aumenta com o aumento da taxa de cesariana.

Outros fatores de risco incluem aborto espontâneo ou induzido, abortos espontâneos repetidos, transferência de embriões por fertilização in vitro, idade materna avançada, história de ablação endometrial e cirurgia uterina prévia.

O manejo conservador e não conservador dos distúrbios da SAP foi comparado. A histerectomia cesárea é considerada a mais segura e prática, permanecendo assim a opção de tratamento de escolha. No entanto, a histerectomia está associada a altas taxas de morbidade materna grave. Nos casos de placenta percreta, principalmente com invasão da bexiga, devido a danos aos órgãos pélvicos e à vasculatura durante a histerectomia. Nos últimos anos, com a aplicação de balão arterial abdominal e o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, esforços são feitos para preservar o útero das pacientes PAS. Isto não é apenas uma melhoria para a preservação da fertilidade, mas também para um melhor controle do sangramento para reduzir a morbidade materna.

A evidência sobre o manejo conservador é considerada de baixa qualidade, menos reprodutível e dependente do operador. Os críticos notaram a falta de confirmação histopatológica ou diagnóstico diferencial detalhado. Os fatores de confusão nestes estudos precisam ser controlados, incluindo a aplicação de técnicas intervencionistas, a gravidade da invasão placentária e várias posições placentárias e técnicas de sutura.

Portanto, realizaremos um estudo prospectivo para analisar os resultados maternos e neonatais comparando mulheres com distúrbios PAS tratadas com histerectomia cesariana ou de forma conservadora.