Lambeau sous-mental pour la reconstruction de l'hypopharyngectomie (SMFRLPD)

1. Introduction:

   Le cancer de l'hypopharyngé est une tumeur maligne courante de la tête et du cou, classée 27e dans le monde en 2020. Les traitements actuels du carcinome hypopharyngé comprennent la résection chirurgicale ainsi qu'une radiothérapie adjuvante postopératoire (SRT) et une radiochimiothérapie concomitante (CRT). Le cancer de l'hypopharyngé envahit souvent le larynx, et la chirurgie et la radiothérapie peuvent provoquer une insuffisance laryngée et affecter la qualité de vie des patients. La réparation des anomalies laryngées et hypopharyngées après résection chirurgicale d'un carcinome hypopharyngé comprend une suture par traction, un lambeau de tissu adjacent ou une réparation d'un lambeau libre. Le lambeau d'îlot d'artère sous-mentonnière (SMAIF) est situé dans le même champ chirurgical que la résection du carcinome hypopharyngé, et l'épaisseur du lambeau est appropriée, ce qui présente les avantages d'un prélèvement pratique, d'un apport sanguin stable et d'une grande accessibilité. Le SMAIF a été utilisé pour réparer l'hypopharynx, mais la lésion laryngée a été ignorée. Cette étude est une étude prospective à un seul bras, qui vise à évaluer l'innocuité et l'efficacité du SMAIF pour réparer les défauts laryngés et hypopharyngés de la résection du carcinome hypopharyngé T2-T3. Les résultats oncologiques et les paramètres de la fonction laryngée seront enregistrés. L’or ultime de l’étude est d’obtenir une méthode de reconstruction simple et efficace pour le cancer hypopharyngé localement avancé.

2. Arrière-plan:

   Le cancer épidermoïde de l'hypopharyngé (HPSCC) est une tumeur maligne courante de la tête et du cou, se classant au 27e rang des nouvelles tumeurs malignes dans le monde en 2020 [1]. Le HPSCC a un début insidieux, est sujet à une infiltration et à une croissance sous-muqueuse, et des métastases ganglionnaires cervicales surviennent à un stade précoce. Lorsqu’ils sont découverts, la plupart en sont à un stade avancé et ont le pire pronostic parmi les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou. La chirurgie associée à la radiothérapie postopératoire (SRT) ou à la chimioradiothérapie radicale concomitante (CRT) est le traitement principal du HPSCC [2]. Le taux de survie globale à 5 ans du groupe SRT était de 44,6 %, tandis que celui du groupe CRT était de 40,4 %. Le SRT a un meilleur taux de survie à 5 ans que le CRT (HR=0,89) [3]. Le HPSCC envahit souvent le larynx. Indépendamment de la chirurgie ou de la radiothérapie, elle peut provoquer une atteinte de l'articulation crico-aryténoïdienne, une nécrose du cartilage laryngé et d'autres lésions laryngées après le traitement, suivies d'une dyspnée, d'une dysphagie et d'autres insuffisances laryngées, qui nécessitent une trachéotomie à long terme ou une sonde gastrique affecte la qualité de vie du patient. .

   Dans le groupe SRT, en raison des différentes proportions de laryngectomie totale et des différentes méthodes de réparation selon les hôpitaux, le taux de préservation de la fonction laryngée parmi les groupes SRT varie considérablement [3]. Parmi eux, Jang et al. ont signalé la plus grande taille d'échantillon chirurgical (n = 177), avec une proportion plus élevée de chirurgies préservant le larynx. Le taux de préservation du larynx (LPR) rapporté après chirurgie du cancer de l'hypopharynx était d'environ 60 %, mais il restait inférieur aux 76,6 % du CRT [4]. Les critères d'inclusion de Jang et d'autres sont relativement cohérents avec les conditions d'inclusion prédéfinies de cet essai clinique, nous avons donc sélectionné le LPR de Jang comme référence. La reconstruction des anomalies laryngées et hypopharyngées après résection chirurgicale d'un HPSCC comprend une suture par traction, un lambeau de tissu adjacent ou une réparation d'un lambeau cutané libre [5]. Les cas de cancer de l'hypopharynx T3 envahissent souvent l'espace paraglottique homolatéral et nécessitent une résection de l'hémi-larynx homolatéral. Par conséquent, la réparation simultanée du défaut hémi-laryngé et du défaut hypopharyngé reste un défi pour les chirurgiens.

   À un stade précoce, nous avons utilisé le transfert de lambeau de muscle platysma adjacent pour réparer les défauts du larynx et de l'hypopharynx, et avons obtenu des résultats satisfaisants [6]. Cependant, le lambeau platysma n'a pas d'artères perforantes définies et la taille du donneur est limitée. Dans le même temps, le volume tissulaire du lambeau platysma est petit, ce qui rend difficile pour le sinus piriforme hypopharyngé d'atteindre une taille normale après réparation. Nous avons également utilisé le lambeau perforant radial de l'avant-bras (RFPF) pour réparer les défauts de la paroi pharyngée postérieure lors de la résection du HPSCC [7]. Cependant, les lambeaux libres nécessitent une anastomose microvasculaire, ce qui est techniquement difficile, risqué et long. Il faut souvent que deux groupes de chirurgiens, résection et reconstruction tumorales, effectuent l'intervention chirurgicale en même temps. Ces facteurs limitent également l’utilisation de lambeaux libres pour la réparation après résection d’un cancer hypopharyngé.

   Le lambeau d'îlot d'artère sous-mentonnière (SMAIF), appelé lambeau sous-mentonnier, est un lambeau axial situé dans le même champ chirurgical que la résection du cancer de l'hypopharynx. L'épaisseur du lambeau est modérée et adaptée à l'hypopharynx, et présente les avantages d'un prélèvement facile, d'un apport sanguin stable et d'une grande accessibilité [8]. Ye et al. étudié 27 cas de lambeau sous-mentonnier pour la réparation postopératoire d'un défaut de CSC pharyngé. Un cas (3,7 %) s'est produit avec une nécrose du lambeau ; dans le même temps, aucune métastase de biopsie des ganglions lymphatiques dans la zone cervicale I [9], ce qui suggère que le SMAIF est sûr et applicable en tant que donneur. Cependant, dans cette étude, le lambeau sous-mentonnier n’a réparé que le défaut hypopharyngé et le défaut laryngé a été ignoré.

   Nous avons réalisé 3 cas de réparation SMAIF en T3 HPSCC. La zone donneuse conventionnelle d'un îlot cutané de 6 cm × 8 cm est suffisante pour couvrir le défaut du larynx homolatéral et du sinus piriforme. Aucun cas de nécrose ischémique du lambeau cutané n’est survenu. La sonde nasogastrique peut être retirée avec succès 2 à 4 semaines après l'opération et le patient peut manger par voie orale. Par conséquent, nous prévoyons de mener une étude prospective à un seul bras sur la réparation SMAIF des défauts laryngés et hypopharyngés après résection HPSCC, et d'observer les résultats oncologiques et la fonction laryngée postopératoire, y compris la fonction respiratoire, de déglutition et vocale, et comparés aux séries historiques de HPSCC traités. avec SRT ou CRT, pour explorer la sécurité et l'efficacité de ce lambeau pour réparer les défauts laryngés et hypopharyngés. Afin d'obtenir une technique de reconstruction avec une bonne accessibilité, sécurité et efficacité pour le traitement chirurgical des HPSCC localement avancés.

3. Étudier le design:

   Cette étude est une étude observationnelle à un seul bras visant à étudier le rôle du lambeau sous-mentonnier sur la préservation de la fonction laryngée après résection chirurgicale du HPSCC. La durée de l'étude est de 5 ans et 40 patients atteints de HPSCC seront inscrits.

4. Intervention:

   4.1 Une fois les patients atteints d'un cancer de l'hypopharyngé admis à l'hôpital, le site primaire et le stade clinique de la tumeur seront déterminés sur la base d'examens d'imagerie et pathologiques tels que la laryngoscopie, la résonance magnétique (RM) ou la tomodensitométrie, et ceux qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion. les critères seront sélectionnés pour l'inclusion.

   4.2 Sélection du plan de traitement : A. Les patients atteints d'un cancer du sinus piriforme T2N0 et d'un cancer de la paroi hypopharyngée postérieure entreront directement en chirurgie ; B. Les patients atteints d'un cancer hypopharyngé T2N1-3 ou T3/N0-3 subiront une intervention chirurgicale selon la préférence du patient : a. 2-3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante (NAC) (schéma PF comme d'habitude) avant d'entrer en réévaluation. L'immunothérapie avec l'anticorps monoclonal PD-1 est recommandée pour les personnes présentant un score CPS immunohistochimique PD-L1 > 1 ; b. Ceux qui refusent la NAC se tournent directement vers la chirurgie ou la radiothérapie (RT). Après 2 cycles de traitement d'induction, une laryngoscopie et un examen IRM/CT ont été réalisés et réévalués. Selon les critères d'évaluation de la réponse dans les tumeurs solides (RECIST) version 1.1, l'efficacité de la chimiothérapie a été évaluée en tant que réponse complète (RC), réponse partielle (PR), maladie stable (SD) ou progression de la maladie (PD). Selon la volonté du patient de subir une intervention chirurgicale + RT postopératoire, ou CRT.

   4.3 Méthodes chirurgicales : Le patient subit une trachéotomie sous anesthésie générale et, après dissection du cou homolatéral ou des deux côtés, une incision est pratiquée à partir de la ligne médiane avant du cou pour exposer le larynx. Dans les cas T2, le sinus piriforme ou l'hypopharynx postérieur du côté atteint est réalisé en fonction de l'étendue de la tumeur. Une résection du sinus piriforme ± une hémi-lararyngectomie verticale a été réalisée dans une tumeur T3. Le SMAIF a été prélevé et inséré dans l'espace latéral du muscle de la sangle du patient pour réparer le défaut de l'hémi-larynx et de l'hypopharynx homolatéraux.

5. Résultats et mesures :

   5.1 Évaluation de la fonction laryngée : l'évaluation de la fonction laryngée est effectuée avant la chirurgie et 2 semaines, 1 mois, 3 mois et 6 mois après la chirurgie. Pour les patients qui subissent une radiothérapie radicale, l'évaluation de la fonction laryngée est réalisée 2 semaines, 1 mois, 3 mois et 6 mois après la fin du traitement. L'évaluation de la fonction laryngée comprend : A. Fonction vocale : laryngoscope stroboscopique/laryngoscope à fibre optique, examen aérodynamique de la voix, échelle VHI-10 et score GRBAS ; B. Fonction respiratoire : temps de retrait postopératoire de la sonde trachéale et taux de retrait ; C. Fonction de déglutition : test Kubota, temps de retrait de la sonde gastrique, taux de retrait de la sonde gastrique.

   5.2 Suivi et survie : Au cours des 2 premières années après la chirurgie, des visites de suivi ambulatoires seront effectuées tous les 3 mois, une laryngoscopie sera réalisée systématiquement et une IRM ou une tomodensitométrie du cou seront revues tous les 6 mois. De la 3ème à la 5ème année après l'intervention chirurgicale, des visites de suivi ambulatoires ont été effectuées tous les 6 mois, une laryngoscopie a été réalisée en routine et une IRM ou TDM du cou a été revue tous les 1 an. La survie globale (OS), la survie sans maladie (DFS), la survie spécifique à la maladie (DSS) seront enregistrées systématiquement.

6. Considérations éthiques:

   Cette étude était conforme aux « Critères de contrôle de qualité des essais cliniques de médicaments » et aux « Mesures de gestion pour la recherche clinique initiée par l'investigateur dans les établissements médicaux et de santé » (essai) et à la Déclaration d'Helsinki. Avant le début de l'essai, l'étude ne peut être réalisée qu'après approbation du protocole par le comité d'éthique de notre hôpital. Au cours du processus de recherche, si le protocole doit être révisé, le protocole révisé doit être soumis à nouveau au comité d'éthique pour examen, et le chercheur doit attendre l'accord du comité d'éthique avant de mettre en œuvre le nouveau protocole.

   Chaque patient inscrit doit signer un formulaire de consentement éclairé. Une copie du formulaire de consentement éclairé et les coordonnées du chercheur et du comité d'éthique doivent être fournies au sujet. Cette étude collectera les données cliniques et les informations personnelles des sujets de recherche pour la recherche scientifique et impliquera les droits à la vie privée des patients. Les participants et les analystes de données de cette étude ont signé des contrats de confidentialité et ne divulgueront pas les informations personnelles des patients ni les informations relatives à la maladie à des personnes ou des institutions non liées à cette étude. Les données collectées sur les patients sont gérées de manière unifiée pour éviter toute fuite de la vie privée.

7. Analyses statistiques:

7.1 Estimation simple de la taille : le principal indicateur de cette étude est le taux de préservation laryngée (LPR). Selon des rapports antérieurs de la littérature, le LPR de la réséction du cancer de l'hypopharyngé est d'environ 60 %. Selon un petit échantillon de réparation de lambeaux sous-mentonniers pour un cancer de l'hypopharyngé rapporté par He et al., le LPR est de 88 %. Dans cette étude, le LPR a été fixé à 80 % et le rapport de sélection T2 : T3 est de 1 : 2. Selon l'augmentation du taux de préservation de la gorge de 60 % à 80 %, l'erreur de type I est unilatérale de 0,05 et la puissance est de 0,8. À l’aide du logiciel de calcul de la taille de l’échantillon PASS 15.0, le calcul nécessite 36 cas. Compte tenu du taux d'abandon de 10 %, un total de 40 cas sont nécessaires.

7.2 Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel SPSS version 25 ou supérieure. Les variables continues seront résumées à l'aide de statistiques descriptives (nombre de cas, moyenne, écart type, médiane, minimum et maximum). Les variables catégorielles ont été rapportées sous forme de fréquences et de pourcentages. La variable de temps jusqu'à l'événement sera résumée à l'aide des fréquences d'événements et de censure, des quartiles de temps en temps.

Pour le LPR, des estimations ponctuelles ont été effectuées et des intervalles de confiance bilatéraux à 95 % ont été estimés à l'aide de la méthode de probabilité exacte de Clopper-Pearson.

La survie a été résumée de manière descriptive à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier.