Submental flik för rekonstruktion av hypofaryngektomi (SMFRLPD)

1. Introduktion:

   Hypofarynxcancer är en vanlig elakartad tumör i huvud och nacke, rankad på 27:e plats i världen 2020. Nuvarande behandlingar för hypofarynxkarcinom inkluderar kirurgisk resektion plus postoperativ adjuvant strålbehandling (SRT) och samtidig radiokemoterapi (CRT). Hypofarynxcancer invaderar ofta struphuvudet, och både operation och strålbehandling kan orsaka larynxinsufficiens och påverka patienternas livskvalitet. Reparation av larynx- och hypofarynxdefekter efter kirurgisk resektion av hypofarynxkarcinom inkluderar indragningssutur, intilliggande vävnadsflik eller reparation av fri flik. Den submentala artäröflappen (SMAIF) är belägen i samma operationsområde som hypofaryngeal karcinomresektion, och tjockleken på klaffen är lämplig, vilket har fördelarna med bekväm skörd, stabil blodtillförsel och hög tillgänglighet. SMAIF användes för att reparera hypofarynx, men struphuvudets nederlag ignorerades. Denna studie är en prospektiv enarmad studie, som syftar till att bedöma säkerheten och effektiviteten av SMAIF för att reparera larynx- och hypofaryngeala defekter vid resektion av T2-T3 hypofarynxkarcinom. Onkologiska resultat och larynxfunktionsparametrar kommer att registreras. Det ultimata guldet i studien är att få fram en enkel och effektiv rekonstruktionsmetod för lokalt avancerad hypofarynxcancer.

2. Bakgrund:

   Hypofarynx skivepitelcancer (HPSCC) är en vanlig elakartad huvud- och halstumör, rankad på plats 27 bland nya maligna tumörer i världen 2020 [1]. HPSCC har en smygande debut, är benägen för submukosal infiltration och tillväxt, och cervikal lymfkörtelmetastas uppstår i ett tidigt skede. När de upptäcks är de flesta i det sena stadiet och har den sämsta prognosen bland skivepitelcancer i huvud och hals. Kirurgi plus postoperativ strålbehandling (SRT) eller radikal samtidig kemoradioterapi (CRT) är den vanliga behandlingen för HPSCC [2]. Den 5-åriga totala överlevnaden för SRT-gruppen var 44,6 %, medan den för CRT-gruppen var 40,4 %. SRT har en bättre 5-års överlevnad än CRT (HR=0,89) [3]. HPSCC invaderar ofta struphuvudet. Oavsett operation eller strålbehandling kan det orsaka cricoarytenoid lednedsättning, struphuvudsbrosknekros och andra larynxskador efter behandling, följt av dyspné, dysfagi och annan larynxinsufficiens, som kräver långvarig trakeotomi eller med magsond påverkar patientens livskvalitet .

   Av SRT-gruppen, på grund av de olika proportionerna av total laryngektomi och olika reparationsmetoder mellan olika sjukhus, varierar bevarandegraden av larynxfunktionen bland SRT-grupperna mycket [3]. Bland dem, Jang et al. rapporterade den största kirurgiska provstorleken (n=177), med en högre andel struphuvudbevarande kirurgi. Den rapporterade larynxbevarande frekvensen (LPR) efter hypofarynxcancerkirurgi var cirka 60%, men den var fortfarande sämre än 76,6% av CRT [4]. Inklusionskriterierna för Jang och andra är relativt överensstämmande med de förinställda inklusionsvillkoren för denna kliniska prövning, så vi valde Jangs LPR som baslinje. Rekonstruktion av larynx- och hypofaryngeala defekter efter kirurgisk resektion av HPSCC inkluderar indragningssutur, intilliggande vävnadsflik eller reparation av fri hudflik [5]. T3 hypopharyngeal cancerfall invaderar ofta det ipsilaterala paraglottiska utrymmet och kräver resektion av den ipsilaterala hemi-larynxen. Därför förblir samtidig reparation av hemi-laryngeal defekt och hypofaryngeal defekt en utmaning för kirurgerna.

   I det tidiga skedet använde vi intilliggande platysma muskelfliksöverföring för att reparera defekter i struphuvudet och hypofarynx, och uppnådde tillfredsställande resultat [6]. Platysmafliken har dock inga bestämda perforerande artärer och donatorns storlek är begränsad. Samtidigt är vävnadsvolymen platysmaklaff liten, vilket gör det svårt för den hypofaryngeala piriforma sinusen att nå normal storlek efter reparation. Vi använde också den radiella underarmens perforatorklaff (RFPF) för att reparera bakre svalgväggsdefekter under resektion av HPSCC [7]. Emellertid kräver fria flikar mikrovaskulär anastomos, vilket är tekniskt svårt, riskabelt och tidskrävande. Det krävs ofta två grupper av kirurger, tumörresektion och rekonstruktion, för att utföra operationen samtidigt. Dessa faktorer begränsar också användningen av fria flikar för reparation efter hypofarynxcancerresektion.

   Submental artery island flap (SMAIF), kallad submental flap, är en axiell flik som är belägen i samma operationsområde som hypofarynxcancerresektion. Tjockleken på klaffen är måttlig och lämplig för hypofarynx, och den har fördelarna med enkel skörd, stabil blodtillförsel och hög tillgänglighet [8]. Ye et al. studerade 27 fall av submental flik för postoperativ defektreparation av pharyngeal SCC. Ett fall (3,7%) inträffade fliknekros; under tiden ingen metastasering av lymfkörtelbiopsi i livmoderhalsområdet I [9], vilket tyder på att SMAIF är säkert och applicerbart som donator. Men i denna studie reparerade den submentala klaffen endast hypofarynxdefekten, och larynxdefekten ignorerades.

   Vi har utfört 3 fall av SMAIF-reparation i T3 HPSCC. Det konventionella donatorområdet på 6 cm × 8 cm hudö är tillräckligt för att täcka defekten i ipsilateralt struphuvud och pyriform sinus. Inget fall av hudfliks ischemisk nekros inträffade. Nasogastrisk sond kan framgångsrikt avlägsnas efter operationen 2 till 4 veckor och patienten kan äta oralt. Därför planerar vi att genomföra en prospektiv enarmad studie av SMAIF-reparation av larynx- och hypofarynxdefekter efter HPSCC-resektion, och observera de onkologiska resultaten och postoperativ larynxfunktion inklusive andnings-, svälj- och röstfunktion, och jämfört med historiska serier av HPSCC-behandlade med SRT eller CRT, för att utforska säkerheten och effektiviteten hos denna lucka för att reparera larynx- och hypofarynxdefekter. För att få en rekonstruktionsteknik med god tillgänglighet, säkerhet och effektivitet för kirurgisk behandling av lokalt avancerad HPSCC.

3. Studera design:

   Denna studie är en enarmad observationsstudie som syftar till att undersöka rollen av submental flik på bevarandet av larynxfunktionen efter kirurgisk resektion av HPSCC. Studiens varaktighet är 5 år och 40 patienter med HPSCC kommer att registreras.

4. Intervention:

   4.1 Efter att patienter med hypofarynxcancer har lagts in på sjukhuset kommer tumörens primära plats och kliniska skede att bestämmas baserat på avbildning och patologiska undersökningar såsom laryngoskopi, magnetisk resonans (MR) eller CT, och de som uppfyller inkludering och exkludering kriterier kommer att väljas för inkludering.

   4.2 Val av behandlingsplan: A. Patienter med T2N0 pyriform sinuscancer och cancer i bakre hypofarynxväggen kommer direkt in i operationen; B. Patienter med T2N1-3 eller T3/N0-3 hypofarynxcancer kommer att genomgå kirurgi enligt patientens önskemål: a. 2-3 cykler av neoadjuvant kemoterapi (NAC) (PF-regimen som vanligt) innan återutvärdering påbörjas. Immunterapi med PD-1 monoklonal antikropp rekommenderas för dem med PD-L1 immunhistokemi CPS-poäng > 1; b. De som vägrar NAC går direkt på operation eller strålbehandling (RT). Efter 2 cykler av induktionsterapi utfördes laryngoskopi och MR/CT-undersökning och omvärderades. Enligt svarsutvärderingskriterierna i solid tumör (RECIST) version 1.1, utvärderades effekten av kemoterapi som komplett respons (CR), partiell respons (PR), stabil sjukdom (SD) eller progressionssjukdom (PD). Beroende på patientens vilja att genomgå operation + postoperativ RT, eller CRT.

   4.3 Kirurgiska metoder: Patienten genomgår trakeotomi under narkos, och efter halsdissektion på ipsilaterala eller båda sidor görs snitt från halsens främre mittlinje för att exponera struphuvudet. I T2-fall utförs piriform sinus eller posterior hypopharynx på den drabbade sidan enligt tumörens omfattning. Piriform sinusresektion ± vertikal hemi-lararyngektomi utfördes i T3-tumör. SMAIF skördades och fördes in genom det laterala utrymmet av patientens remmuskel för att reparera defekten i den ipsilaterala hemi-larynxen och hypofarynxen.

5. Resultat och åtgärder:

   5.1 Utvärdering av larynxfunktion: Utvärdering av larynxfunktion utförs före operationen och 2 veckor, 1 månad, 3 månader och 6 månader efter operationen. För patienter som genomgår radikal strålbehandling utförs larynxfunktionsutvärderingen 2 veckor, 1 månad, 3 månader och 6 månader efter avslutad behandling. Larynxfunktionsbedömning inkluderar: A. Röstfunktion: stroboskopiskt laryngoskop/fiberoptiskt laryngoskop, aerodynamisk undersökning av rösten, VHI-10-skala och GRBAS-poäng; B. Andningsfunktion: postoperativ tid för avlägsnande av trakealrör och avlägsnandehastighet; C. Sväljfunktion: Kubota-test, tid för borttagning av magsond, hastighet för borttagning av magsond.

   5.2 Uppföljning och överlevnad: Under de första 2 åren efter operationen kommer polikliniska uppföljningsbesök att utföras var 3:e månad, laryngoskopi kommer att utföras rutinmässigt och hals MR eller CT kommer att granskas var 6:e ​​månad. Från det 3:e till 5:e året efter operationen gjordes polikliniska uppföljningsbesök var 6:e ​​månad, laryngoskopi utfördes rutinmässigt och hals-MR eller CT granskades vart 1:e år. Total överlevnad (OS), sjukdomsfri överlevnad (DFS), sjukdomsspecifik överlevnad (DSS) kommer att registreras rutinmässigt.

6. Etiska betänkligheter:

   Denna studie överensstämde med "Kriterier för kvalitetskontroll av kliniska prövningar av läkemedel" och "Management Measures for Investigator-initiated Clinical Research in Medical and Health Institutions" (Trial) och Helsingforsdeklarationen. Innan prövningen startar kan studien endast genomföras efter att protokollet har godkänts av etikkommittén på vårt sjukhus. Under forskningsprocessen, om protokollet måste revideras, måste det reviderade protokollet överlämnas till den etiska kommittén för granskning, och forskaren måste vänta tills den etiska kommittén godkänner innan det nya protokollet implementeras.

   Varje inskriven patient måste underteckna ett informerat samtycke. En kopia av formuläret för informerat samtycke och kontaktinformationen till forskaren och etikkommittén måste lämnas till försökspersonen. Denna studie kommer att samla in kliniska data och personlig information om forskningspersonerna för vetenskaplig forskning, och kommer att involvera patienternas integritetsrättigheter. Deltagare och dataanalytiker i denna studie har undertecknat konfidentialitetskontrakt och kommer inte att avslöja patientens personliga information och sjukdomsrelaterad information till några individer eller institutioner som inte är relaterade till denna studie. De insamlade patientuppgifterna hanteras på ett enhetligt sätt för att förhindra läckage av personlig integritet.

7. Statistisk analys:

7.1 Enkel storleksuppskattning: huvudindikatorn för denna studie är larynxkonserveringsgraden (LPR). Enligt tidigare litteraturrapporter är LPR av hypofaryngeal cancerrescetion cirka 60 %. Enligt ett litet urval av submental flikreparation för hypofarynxcancer som rapporterats av He et al., är LPR 88 %. I denna studie sattes LPR till 80 % och urvalsförhållandet för T2:T3 är 1:2. Enligt ökningen av halskonserveringsgraden från 60% till 80% är typ I-felet ensidigt 0,05 och effekten är 0,8. Med hjälp av programvaran för beräkning av provstorlekar PASS 15.0, kräver beräkningen 36 fall. Med tanke på bortfallet på 10 % behövs totalt 40 ärenden.

7.2 Statistiska analyser kommer att utföras med SPSS-programvara version 25 eller högre. Kontinuerliga variabler kommer att sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik (antal fall, medelvärde, standardavvikelse, median, minimum och maximum). Kategoriska variabler rapporterades som frekvenser och procentsatser. Tid-till-händelsevariabeln kommer att sammanfattas med hjälp av händelse- och censureringsfrekvenser, tid-till-tid-kvartiler.

För LPR utfördes punktuppskattningar och tvåsidiga 95 % konfidensintervall uppskattades med Clopper-Pearsons exakta sannolikhetsmetod.

Överlevnad sammanfattades beskrivande med hjälp av Kaplan-Meier-metoden.