Retalho Submentoniano para Reconstrução de Hipofaringectomia (SMFRLPD)

1. Introdução:

   O câncer hipofaríngeo é um tumor maligno comum da cabeça e pescoço, ocupando o 27º lugar no mundo em 2020. Os tratamentos atuais para o carcinoma hipofaríngeo incluem ressecção cirúrgica mais radioterapia adjuvante pós-operatória (SRT) e radioquimioterapia concomitante (CRT). O câncer hipofaríngeo frequentemente invade a laringe, e tanto a cirurgia quanto a radioterapia podem causar insuficiência laríngea e afetar a qualidade de vida dos pacientes. O reparo de defeitos laríngeos e hipofaríngeos após ressecção cirúrgica de carcinoma hipofaríngeo inclui sutura pull-in, retalho de tecido adjacente ou reparo de retalho livre. O retalho em ilha da artéria submentoniana (SMAIF) está localizado no mesmo campo cirúrgico da ressecção do carcinoma hipofaríngeo, e a espessura do retalho é adequada, o que apresenta as vantagens de colheita conveniente, suprimento sanguíneo estável e alta acessibilidade. O SMAIF foi utilizado para reparar a hipofaringe, mas a lesão laríngea foi ignorada. Este estudo é um estudo prospectivo de braço único, que tem como objetivo avaliar a segurança e eficácia do SMAIF para reparar os defeitos laríngeos e hipofaríngeos da ressecção do carcinoma hipofaríngeo T2-T3. Os resultados oncológicos e os parâmetros da função laríngea serão registrados. O ouro final do estudo é obter um método de reconstrução simples e eficaz para o câncer hipofaríngeo localmente avançado.

2. Fundo:

   O câncer de células escamosas da hipofaringe (HPSCC) é um tumor maligno comum de cabeça e pescoço, ocupando o 27º lugar entre os novos tumores malignos no mundo em 2020 [1]. O HPSCC tem um início insidioso, é propenso a infiltração e crescimento submucoso, e a metástase linfonodal cervical ocorre no estágio inicial. Quando descobertos, a maioria está em estágio tardio e tem o pior prognóstico entre os carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço. Cirurgia mais radioterapia pós-operatória (SRT) ou quimiorradioterapia radical concomitante (CRT) é o tratamento principal para HPSCC [2]. A taxa de sobrevida global em 5 anos do grupo TRS foi de 44,6%, enquanto a do grupo TRC foi de 40,4%. A TRS tem uma taxa de sobrevida em 5 anos melhor que a TRC (HR = 0,89) [3]. O HPSCC frequentemente invade a laringe. Independentemente da cirurgia ou radioterapia, pode causar comprometimento da articulação cricoaritenóidea, necrose da cartilagem laríngea e outras lesões laríngeas após o tratamento, seguidas de dispneia, disfagia e outras insuficiências laríngeas, que requerem traqueotomia de longa duração ou com sonda gástrica afeta a qualidade de vida do paciente .

   Do grupo SRT, devido às diferentes proporções de laringectomia total e aos diferentes métodos de reparo entre os diferentes hospitais, a taxa de preservação da função laríngea entre os grupos SRT varia muito [3]. Entre eles, Jang et al. relataram o maior tamanho de amostra cirúrgica (n=177), com maior proporção de cirurgias com preservação de laringe. A taxa relatada de preservação da laringe (LPR) após cirurgia de câncer hipofaríngeo foi de cerca de 60%, mas ainda foi inferior aos 76,6% da TRC [4]. Os critérios de inclusão de Jang e outros são relativamente consistentes com as condições de inclusão predefinidas deste ensaio clínico, por isso selecionamos o LPR de Jang como linha de base. A reconstrução de defeitos laríngeos e hipofaríngeos após ressecção cirúrgica de HPSCC inclui sutura pull-in, retalho de tecido adjacente ou reparo de retalho de pele livre [5]. Os casos de câncer hipofaríngeo T3 frequentemente invadem o espaço paraglótico ipsilateral e requerem ressecção da hemilaringe ipsilateral. Portanto, o reparo simultâneo do defeito hemilaríngeo e do defeito hipofaríngeo permanece um desafio para os cirurgiões.

   Na fase inicial, utilizamos transferência de retalho do músculo platisma adjacente para reparar defeitos da laringe e hipofaringe e obtivemos resultados satisfatórios [6]. Entretanto, o retalho de platisma não possui artérias perfurantes definidas e o tamanho do doador é limitado. Ao mesmo tempo, o volume do tecido do retalho platisma é pequeno, dificultando que o seio piriforme hipofaríngeo atinja o tamanho normal após o reparo. Também utilizamos o retalho perfurante radial do antebraço (RFPF) para reparar defeitos da parede posterior da faringe durante a ressecção do HPSCC [7]. No entanto, os retalhos livres requerem anastomose microvascular, o que é tecnicamente difícil, arriscado e demorado. Muitas vezes são necessários dois grupos de cirurgiões, ressecção e reconstrução do tumor, para realizar a cirurgia ao mesmo tempo. Esses fatores também limitam o uso de retalhos livres para reparo após ressecção de câncer hipofaríngeo.

   O retalho em ilha da artéria submentoniana (SMAIF), denominado retalho submentoniano, é um retalho axial localizado no mesmo campo cirúrgico da ressecção do câncer hipofaríngeo. A espessura do retalho é moderada e adequada para a hipofaringe, e tem as vantagens de fácil colheita, suprimento sanguíneo estável e alta acessibilidade [8]. Ye et al. estudaram 27 casos de retalho submentoniano para correção pós-operatória de defeito de CEC de faringe. Um caso (3,7%) ocorreu necrose do retalho; entretanto, não há metástase de biópsia de linfonodo na área cervical I [9], sugerindo que o SMAIF é seguro e aplicável como doador. Porém, neste estudo, o retalho submentoniano apenas reparou o defeito hipofaríngeo e o defeito laríngeo foi ignorado.

   Realizamos 3 casos de reparo de SMAIF em HPSCC T3. A área doadora convencional de ilha de pele de 6cm × 8cm é suficiente para cobrir o defeito da laringe ipsilateral e do seio piriforme. Não ocorreu nenhum caso de necrose isquêmica do retalho cutâneo. A sonda nasogástrica pode ser removida com sucesso no pós-operatório de 2 a 4 semanas e o paciente pode comer por via oral. Portanto, planejamos realizar um estudo prospectivo de braço único do reparo SMAIF de defeitos laríngeos e hipofaríngeos após ressecção de HPSCC, e observar os resultados oncológicos e a função laríngea pós-operatória, incluindo funções respiratórias, de deglutição e de voz, e comparar com séries históricas de HPSCC tratados com SRT ou CRT, para explorar a segurança e eficácia deste retalho para reparar defeitos laríngeos e hipofaríngeos. Visando obter uma técnica de reconstrução com boa acessibilidade, segurança e eficácia para o tratamento cirúrgico do CCEH localmente avançado.

3. Design de estudo:

   Este estudo é um estudo observacional de braço único que visa investigar o papel do retalho submentoniano na preservação da função laríngea após ressecção cirúrgica de HPSCC. A duração do estudo é de 5 anos e serão inscritos 40 pacientes com HPSCC.

4. Intervenção:

   4.1 Após a internação hospitalar de pacientes com câncer de hipofaringe, o local primário e o estágio clínico do tumor serão determinados com base em exames de imagem e anatomopatológicos, como laringoscopia, ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada, e aqueles que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão critérios serão selecionados para inclusão.

   4.2 Seleção do plano de tratamento: A. Pacientes com câncer do seio piriforme T2N0 e câncer da parede hipofaríngea posterior entrarão na cirurgia diretamente; B. Pacientes com câncer hipofaríngeo T2N1-3 ou T3/N0-3 serão submetidos à cirurgia de acordo com a preferência do paciente: a. 2-3 ciclos de quimioterapia neoadjuvante (NAC) (regime PF como normalmente) antes de entrar na reavaliação. A imunoterapia com anticorpo monoclonal PD-1 é recomendada para aqueles com pontuação CPS imuno-histoquímica de PD-L1 > 1; b. Aqueles que recusam a NAC diretamente vão para cirurgia ou radioterapia (RT). Após 2 ciclos de terapia de indução, a laringoscopia e o exame de RM/TC foram realizados e reavaliados. De acordo com os critérios de avaliação de resposta em tumor sólido (RECIST) versão 1.1, a eficácia da quimioterapia foi avaliada como resposta completa (CR), resposta parcial (RP), doença estável (SD) ou doença progressiva (DP). De acordo com a disponibilidade do paciente em se submeter à cirurgia + RT pós-operatória, ou TRC.

   4.3 Métodos cirúrgicos: O paciente é submetido à traqueotomia sob anestesia geral e, após esvaziamento cervical ipsilateral ou em ambos os lados, a incisão é feita a partir da linha média anterior do pescoço para expor a laringe. Nos casos T2, o seio piriforme ou hipofaringe posterior do lado afetado é realizado de acordo com a extensão do tumor. Ressecção do seio piriforme ± hemilaringectomia vertical foi realizada no tumor T3. O SMAIF foi colhido e inserido através do espaço lateral do músculo cinta do paciente para reparar o defeito da hemilaringe e hipofaringe ipsilaterais.

5. Resultados e Medidas:

   5.1 Avaliação da função laríngea: a avaliação da função laríngea é realizada antes da cirurgia e 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia. Para pacientes submetidos à radioterapia radical, a avaliação da função laríngea é realizada 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses após o término do tratamento. A avaliação da função laríngea inclui: A. Função vocal: laringoscópio estroboscópico/laringoscópio de fibra óptica, exame aerodinâmico da voz, escala VHI-10 e pontuação GRBAS; B. Função respiratória: tempo e taxa de remoção do tubo traqueal pós-operatório; C. Função de deglutição: teste de Kubota, tempo de remoção do tubo gástrico, taxa de remoção do tubo gástrico.

   5.2 Acompanhamento e sobrevivência: Nos primeiros 2 anos após a cirurgia, consultas de acompanhamento ambulatorial serão realizadas a cada 3 meses, a laringoscopia será realizada rotineiramente e a ressonância magnética ou tomografia computadorizada do pescoço será revisada a cada 6 meses. Do 3º ao 5º ano após a cirurgia, as consultas ambulatoriais de acompanhamento foram realizadas a cada 6 meses, a laringoscopia foi realizada rotineiramente e a RM ou TC do pescoço foi revisada a cada 1 ano. A sobrevida global (OS), a sobrevida livre de doença (DFS) e a sobrevida específica da doença (DSS) serão registradas rotineiramente.

6. Considerações éticas:

   Este estudo cumpriu os 'Critérios para o Controle de Qualidade de Ensaios Clínicos de Medicamentos' e as "Medidas de Gestão para Pesquisa Clínica Iniciada por Investigadores em Instituições Médicas e de Saúde" (Ensaio) e a Declaração de Helsinque. Antes do início do ensaio, o estudo só poderá ser realizado após a aprovação do protocolo pelo comitê de ética do nosso hospital. Durante o processo de pesquisa, se o protocolo precisar ser revisado, o protocolo revisado deverá ser reenviado ao comitê de ética para revisão, e o pesquisador deverá aguardar até que o comitê de ética concorde antes de implementar o novo protocolo.

   Cada paciente inscrito deve assinar um termo de consentimento informado. Uma cópia do termo de consentimento livre e esclarecido e os dados de contato do pesquisador e do comitê de ética devem ser fornecidos ao sujeito. Este estudo coletará os dados clínicos e informações pessoais dos sujeitos da pesquisa para pesquisas científicas e envolverá os direitos de privacidade dos pacientes. Os participantes e analistas de dados deste estudo assinaram contratos de confidencialidade e não divulgarão informações pessoais dos pacientes e informações relacionadas à doença a quaisquer indivíduos ou instituições não relacionadas a este estudo. Os dados coletados dos pacientes são gerenciados de maneira unificada para evitar vazamento de privacidade pessoal.

7. Análise Estatística:

7.1 Estimativa simples do tamanho: o principal indicador deste estudo é a taxa de preservação laríngea (LPR). De acordo com relatos anteriores da literatura, o RLF da resceção do câncer hipofaríngeo é de cerca de 60%. De acordo com uma pequena amostra de reparo de retalho submentoniano para câncer de hipofaringe relatada por He et al., o RLF é de 88%. Neste estudo, o LPR foi fixado em 80% e a proporção de seleção de T2:T3 é de 1:2. De acordo com o aumento na taxa de preservação da garganta de 60% para 80%, o erro tipo I é unilateral de 0,05 e a potência é de 0,8. Usando o software de cálculo de tamanho amostral PASS 15.0, o cálculo requer 36 casos. Considerando a taxa de abandono de 10%, são necessários um total de 40 casos.

7.2 As análises estatísticas serão realizadas utilizando o software SPSS versão 25 ou superior. As variáveis ​​contínuas serão resumidas por meio de estatística descritiva (número de casos, média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo). As variáveis ​​categóricas foram relatadas como frequências e porcentagens. A variável tempo até o evento será resumida usando eventos e frequências de censura, quartis tempo a tempo.

Para LPR, foram realizadas estimativas pontuais e intervalos de confiança bilaterais de 95% foram estimados usando o método de probabilidade exata de Clopper-Pearson.

A sobrevivência foi resumida descritivamente utilizando o método de Kaplan-Meier.