Submental klaff for rekonstruksjon av hypofaryngektomi (SMFRLPD)

1. Introduksjon:

   Hypopharyngeal kreft er en vanlig ondartet svulst i hode og nakke, rangert på 27. plass i verden i 2020. Gjeldende behandlinger for hypofaryngealt karsinom inkluderer kirurgisk reseksjon pluss postoperativ adjuvant strålebehandling (SRT) og samtidig radiokjemoterapi (CRT). Hypofarynxkreft invaderer ofte strupehodet, og både kirurgi og strålebehandling kan forårsake larynxinsuffisiens og påvirke livskvaliteten til pasientene. Reparasjon av larynx- og hypofaryngeale defekter etter kirurgisk reseksjon av hypofarynxkarsinom inkluderer inntrekkssutur, tilstøtende vevsklaff eller reparasjon av fri klaff. Den submentale arterieøyklaffen (SMAIF) ligger i samme operasjonsfelt som reseksjon av hypofaryngeal karsinom, og tykkelsen på klaffen er egnet, noe som har fordelene med praktisk høsting, stabil blodtilførsel og høy tilgjengelighet. SMAIF ble brukt til å reparere hypopharynx, men strupehodenederlaget ble ignorert. Denne studien er en prospektiv enarmsstudie, som har som mål å vurdere sikkerheten og effekten av SMAIF for å reparere larynx- og hypofaryngeale defekter ved reseksjon av T2-T3 hypofaryngealt karsinom. Onkologiske resultater og larynxfunksjonsparametere vil bli registrert. Det ultimate gullet i studien er å oppnå en enkel og effektiv rekonstruksjonsmetode for lokalt avansert hypofaryngeal kreft.

2. Bakgrunn:

   Hypopharyngeal plateepitelkreft (HPSCC) er en vanlig ondartet hode- og halssvulst, rangert på 27. plass blant nye ondartede svulster i verden i 2020 [1]. HPSCC har en snikende begynnelse, er utsatt for submukosal infiltrasjon og vekst, og cervikal lymfeknutemetastaser oppstår i et tidlig stadium. Når de oppdages, er de fleste i sent stadium, og har dårligst prognose blant plateepitelkarsinomer i hode og nakke. Kirurgi pluss postoperativ strålebehandling (SRT) eller radikal samtidig kjemoradioterapi (CRT) er den vanlige behandlingen for HPSCC [2]. Den 5-årige totale overlevelsesraten for SRT-gruppen var 44,6 %, mens den for CRT-gruppen var 40,4 %. SRT har en bedre 5-års overlevelse enn CRT (HR=0,89) [3]. HPSCC invaderer ofte strupehodet. Uavhengig av operasjon eller strålebehandling, kan det forårsake cricoarytenoid leddsvikt, larynx-brusknekrose og andre larynxskader etter behandling, etterfulgt av dyspné, dysfagi og annen larynxinsuffisiens, som krever langvarig trakeotomi eller med en gastrisk sonde påvirker pasientens livskvalitet. .

   Av SRT-gruppen, på grunn av de ulike proporsjonene av total laryngektomi og ulike reparasjonsmetoder mellom ulike sykehus, varierer bevaringsraten for larynxfunksjonen blant SRT-gruppene sterkt [3]. Blant dem har Jang et al. rapporterte den største kirurgiske prøvestørrelsen (n=177), med en høyere andel strupebevarende operasjoner. Den rapporterte larynx-bevarende raten (LPR) etter hypofaryngeal kreftkirurgi var omtrent 60 %, men den var fortsatt dårligere enn 76,6 % av CRT [4]. Inklusjonskriteriene til Jang og andre er relativt konsistente med de forhåndsinnstilte inklusjonsbetingelsene for denne kliniske studien, så vi valgte Jangs LPR som baseline. Rekonstruksjon av larynx- og hypofaryngeale defekter etter kirurgisk reseksjon av HPSCC inkluderer inntrekking av sutur, tilstøtende vevsklaff eller reparasjon av fri hudklaff [5]. T3 hypofaryngeal krefttilfeller invaderer ofte det ipsilaterale paraglottiske rommet og krever reseksjon av den ipsilaterale hemi-larynx. Derfor forblir samtidig reparasjon av hemi-laryngeal defekt og hypofaryngeal defekt en utfordring for kirurgene.

   I det tidlige stadiet brukte vi tilstøtende platysma muskelklaffoverføring for å reparere defekter i strupehodet og hypopharynx, og oppnådde tilfredsstillende resultater [6]. Platysmaklaffen har imidlertid ingen definitive perforerende arterier og størrelsen på donoren er begrenset. Samtidig er platysmaklaffvevsvolumet lite, noe som gjør det vanskelig for hypofaryngeal piriform sinus å nå normal størrelse etter reparasjon. Vi brukte også den radielle underarmsperforatorklaffen (RFPF) for å reparere bakre svelgveggdefekter under reseksjon av HPSCC [7]. Imidlertid krever frie klaffer mikrovaskulær anastomose, som er teknisk vanskelig, risikabelt og tidkrevende. Det krever ofte to grupper kirurger, tumorreseksjon og rekonstruksjon, for å utføre operasjonen samtidig. Disse faktorene begrenser også bruken av frie klaffer for reparasjon etter reseksjon av hypofarynxkreft.

   Submental artery island flap (SMAIF), referert til som submental flap, er en aksial klaff som er lokalisert i samme operasjonsfelt som hypofaryngeal kreftreseksjon. Tykkelsen på klaffen er moderat og egnet for hypofarynx, og den har fordelene med enkel høsting, stabil blodtilførsel og høy tilgjengelighet [8]. Ye et al. studerte 27 tilfeller av submental klaff for postoperativ defektreparasjon av pharyngeal SCC. Ett tilfelle (3,7 %) oppsto klaffnekrose; i mellomtiden, ingen metastasering av lymfeknutebiopsi i cervical område I [9], noe som tyder på at SMAIF er trygt og anvendelig som donor. I denne studien reparerte imidlertid den submentale klaffen bare den hypofaryngeale defekten, og larynxdefekten ble ignorert.

   Vi har utført 3 tilfeller av SMAIF-reparasjon i T3 HPSCC. Det konvensjonelle donorområdet på 6 cm × 8 cm hudøy er tilstrekkelig til å dekke defekten i ipsilateral strupehode og pyriform sinus. Ingen tilfeller av hudklaff iskemisk nekrose forekom. Den nasogastriske sonden kan med hell fjernes etter operasjonen 2 til 4 uker, og pasienten kan spise oralt. Derfor planlegger vi å gjennomføre en prospektiv enarmsstudie av SMAIF-reparasjon av larynx- og hypofaryngeale defekter etter HPSCC-reseksjon, og observere de onkologiske resultatene og postoperativ larynxfunksjon inkludert respirasjons-, svelge- og stemmefunksjon, og sammenlignet med historiske serier av HPSCC-behandlet med SRT eller CRT, for å utforske sikkerheten og effektiviteten til denne klaffen for å reparere larynx- og hypofaryngeale defekter. For å oppnå en rekonstruksjonsteknikk med god tilgjengelighet, sikkerhet og effektivitet for kirurgisk behandling av lokalt avansert HPSCC.

3. Studere design:

   Denne studien er en enarmet observasjonsstudie som har som mål å undersøke rollen til submental klaff på bevaring av larynxfunksjon etter kirurgisk reseksjon av HPSCC. Studiens varighet er 5 år, og 40 pasienter med HPSCC vil bli registrert.

4. Innblanding:

   4.1 Etter at pasienter med hypofaryngeal kreft er innlagt på sykehuset, vil det primære stedet og det kliniske stadiet av svulsten bli bestemt basert på bildediagnostikk og patologiske undersøkelser som laryngoskopi, magnetisk resonans (MR) eller CT, og de som oppfyller inkludering og eksklusjon kriterier vil bli valgt for inkludering.

   4.2 Valg av behandlingsplan: A. Pasienter med T2N0 pyriform sinuskreft og bakre hypofarynxveggkreft vil gå direkte inn i operasjonen; B. Pasienter med T2N1-3 eller T3/N0-3 hypofaryngeal kreft vil gjennomgå kirurgi i henhold til pasientens preferanser: a. 2-3 sykluser med neoadjuvant kjemoterapi (NAC) (PF-regime som vanlig) før re-evaluering. Immunterapi med PD-1 monoklonalt antistoff anbefales for de med PD-L1 immunhistokjemi CPS score > 1; b. De som nekter NAC går direkte til operasjon eller strålebehandling (RT). Etter 2 sykluser med induksjonsterapi ble laryngoskopi og MR/CT-undersøkelse utført og revurdert. I henhold til responsevalueringskriteriene i solid tumor (RECIST) versjon 1.1, ble effekten av kjemoterapi evaluert som fullstendig respons (CR), partiell respons (PR), stabil sykdom (SD) eller progresjonssykdom (PD). I henhold til pasientens vilje til å gjennomgå operasjon + postoperativ RT, eller CRT.

   4.3 Kirurgiske metoder: Pasienten gjennomgår trakeotomi under generell anestesi, og etter nakkedisseksjon på ipsilateral eller begge sider snittes det fra halsens fremre midtlinje for å eksponere strupehodet. I T2 tilfeller utføres piriform sinus eller posterior hypopharynx på den affiserte siden i henhold til tumorutstrekning. Piriform sinusreseksjon ± vertikal hemi-lararyngektomi ble utført i T3-svulst. SMAIF ble høstet og satt inn gjennom det laterale rommet til pasientens stroppmuskel for å reparere defekten i den ipsilaterale hemi-larynx og hypopharynx.

5. Utfall og tiltak:

   5.1 Evaluering av larynxfunksjon: Evaluering av larynxfunksjon utføres før operasjonen og 2 uker, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder etter operasjonen. For pasienter som gjennomgår radikal strålebehandling, utføres strupefunksjonsevalueringen 2 uker, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder etter avsluttet behandling. Laryngeal funksjonsvurdering inkluderer: A. Stemmefunksjon: stroboskopisk laryngoskop/fiberoptisk laryngoskop, aerodynamisk stemmeundersøkelse, VHI-10-skala og GRBAS-skåre; B. Respirasjonsfunksjon: postoperativ fjerningstid for luftrørsrør og fjerningshastighet; C. Svelgefunksjon: Kubota-test, tid for fjerning av magesonde, hastighet for fjerning av magesonde.

   5.2 Oppfølging og overlevelse: I de første 2 årene etter operasjonen vil det bli utført polikliniske oppfølgingsbesøk hver 3. måned, laryngoskopi vil bli utført rutinemessig og nakke MR eller CT gjennomgås hver 6. måned. Fra 3. til 5. år etter operasjonen ble det utført polikliniske oppfølgingsbesøk hver 6. måned, laryngoskopi ble utført rutinemessig, og hals MR eller CT ble gjennomgått hvert 1. år. Total overlevelse (OS), sykdomsfri overlevelse (DFS), sykdomsspesifikk overlevelse (DSS) vil bli registrert rutinemessig.

6. Etiske vurderinger:

   Denne studien fulgte "Kriterier for kvalitetskontroll av klinisk utprøving av legemidler" og "Management Measures for Investigator-Initiated Clinical Research in Medical and Health Institutions" (Trial) og Helsinki-erklæringen. Før studiestart kan studien kun gjennomføres etter at protokollen er godkjent av den etiske komiteen på sykehuset vårt. I løpet av forskningsprosessen, hvis protokollen må revideres, må den reviderte protokollen sendes til den etiske komiteen for gjennomgang, og forskeren må vente til den etiske komiteen samtykker før den nye protokollen implementeres.

   Hver registrerte pasient må signere et informert samtykkeskjema. En kopi av skjemaet for informert samtykke og kontaktinformasjonen til forskeren og etikkkomiteen skal gis til forsøkspersonen. Denne studien vil samle inn kliniske data og personopplysninger til forskningsobjektene for vitenskapelig forskning, og vil involvere personvernrettighetene til pasientene. Deltakere og dataanalytikere i denne studien har signert konfidensialitetskontrakter og vil ikke avsløre pasientopplysninger og sykdomsrelatert informasjon til noen enkeltpersoner eller institusjoner som ikke er relatert til denne studien. De innsamlede pasientdataene administreres på en enhetlig måte for å forhindre lekkasje av personvern.

7. Statistisk analyse:

7.1 Enkel størrelsesestimering: Hovedindikatoren for denne studien er larynxkonserveringshastigheten (LPR). I følge tidligere litteraturrapporter er LPR av hypofaryngeal kreftrescesjon omtrent 60 %. I følge et lite utvalg av submental klaffreparasjon for hypofaryngeal kreft rapportert av He et al., er LPR 88 %. I denne studien ble LPR satt til 80 %, og seleksjonsforholdet til T2:T3 er 1:2. I henhold til økningen i halskonserveringsgraden fra 60 % til 80 %, er type I-feilen ensidig 0,05, og kraften er 0,8. Ved å bruke prøvestørrelsesberegningsprogramvaren PASS 15.0, krever beregningen 36 tilfeller. Med tanke på frafallet på 10 % trengs det totalt 40 saker.

7.2 Statistiske analyser vil bli utført med SPSS programvareversjon 25 eller høyere. Kontinuerlige variabler vil bli oppsummert ved hjelp av beskrivende statistikk (antall tilfeller, gjennomsnitt, standardavvik, median, minimum og maksimum). Kategoriske variabler ble rapportert som frekvenser og prosenter. Tid-til-hendelse-variabelen vil bli oppsummert ved hjelp av hendelses- og sensureringsfrekvenser, tid-til-tid kvartiler.

For LPR ble punktestimater utført og tosidige 95 % konfidensintervaller ble estimert ved bruk av Clopper-Pearsons eksakte sannsynlighetsmetode.

Overlevelse ble oppsummert beskrivende ved bruk av Kaplan-Meier-metoden.