下咽頭切除術再建のための顎下皮弁 (SMFRLPD)

1. 導入：

   下咽頭がんは頭頸部の一般的な悪性腫瘍であり、2020 年には世界で 27 位にランクされています。 下咽頭癌の現在の治療法には、外科的切除と術後補助放射線療法 (SRT) および同時放射線化学療法 (CRT) が含まれます。 下咽頭がんは喉頭に浸潤することが多く、手術と放射線療法の両方が喉頭機能不全を引き起こし、患者の生活の質に影響を与える可能性があります。 下咽頭癌の外科的切除後の喉頭および下咽頭欠損の修復には、引き込み縫合、隣接組織皮弁または遊離皮弁修復が含まれます。 頤下動脈島皮弁（SMAIF）は、下咽頭癌切除術と同じ手術領域に位置し、皮弁の厚さが適切であるため、採取が容易で、血液供給が安定し、アクセスしやすいという利点があります。 SMAIF は下咽頭の修復に使用されましたが、喉頭の損傷は無視されました。 この研究は前向き単群研究であり、T2-T3下咽頭癌切除による喉頭および下咽頭欠損を修復するためのSMAIFの安全性と有効性を評価することを目的としています。 腫瘍学的結果と喉頭機能パラメータが記録されます。 この研究の究極の成果は、局所進行性下咽頭がんのシンプルかつ効果的な再建法を獲得することです。

2. 背景：

   下咽頭扁平上皮がん (HPSCC) は一般的な頭頸部の悪性腫瘍であり、2020 年には世界の新規悪性腫瘍の中で 27 位にランクされています [1]。 HPSCCは潜行性で発症し、粘膜下浸潤および増殖を起こしやすく、初期段階で頸部リンパ節転移が起こります。 発見されたとき、ほとんどは末期段階にあり、頭頸部扁平上皮がんの中で最も予後が不良です。 手術と術後放射線療法 (SRT) または根治的同時化学放射線療法 (CRT) が HPSCC の主流の治療法です [2]。 SRT 群の 5 年全生存率は 44.6%、CRT 群は 40.4% でした。 SRT は CRT よりも優れた 5 年生存率 (HR=0.89) [3]。 HPSCC は喉頭に侵入することがよくあります。 手術か放射線療法かに関わらず、治療後に輪状披裂関節障害、喉頭軟骨壊死、その他の喉頭損傷を引き起こす可能性があり、続いて呼吸困難、嚥下困難、その他の喉頭機能不全が発生し、長期にわたる気管切開や胃管の挿入が必要となり、患者の生活の質に影響を及ぼします。 。

   SRT グループでは、病院ごとに喉頭全摘術の割合や修復方法が異なるため、SRT グループ間の喉頭機能温存率は大きく異なります [3]。 その中で、チャン氏らは、は、手術サンプル数が最大 (n=177) であり、喉頭温存手術の割合が高かったと報告しました。 下咽頭がん手術後の喉頭温存率（LPR）は約60％と報告されているが、それでもCRTの76.6％には及ばなかった[4]。 Jang らの対象基準は、この臨床試験の事前に設定された対象条件と比較的一致しているため、Jang の LPR をベースラインとして選択しました。 HPSCC の外科的切除後の喉頭および下咽頭欠損の再建には、縫合糸の引き込み、隣接する組織皮弁または遊離皮膚皮弁の修復が含まれます [5]。 T3 下咽頭がんの症例では、同側の傍声門腔に浸潤することが多く、同側の片側喉頭の切除が必要になります。 したがって、片側喉頭欠損と下咽頭欠損を同時に修復することは、外科医にとって依然として課題です。

   初期段階では、喉頭と下咽頭の欠損を修復するために隣接する広頚筋皮弁移植を使用し、満足のいく結果を達成しました[6]。 しかし、広頸斑皮弁には明確な穿孔動脈がなく、ドナーのサイズには制限があります。 同時に、広頸斑の皮弁組織の体積が小さいため、修復後に下咽頭梨状洞が正常なサイズに達することが困難になります。 また、HPSCC の切除中に咽頭後壁欠損を修復するために橈骨前腕穿通枝皮弁 (RFPF) も使用しました [7]。 しかし、遊離皮弁には微小血管吻合が必要であり、技術的に難しく、リスクがあり、時間がかかります。 多くの場合、腫瘍切除と再建という 2 つのグループの外科医が同時に手術を行う必要があります。 これらの要因は、下咽頭癌切除後の修復のための遊離皮弁の使用も制限します。

   頤下動脈島皮弁 (SMAIF) は頤下皮弁と呼ばれ、下咽頭がん切除と同じ手術野に位置する軸性皮弁です。 皮弁の厚さは適度で下咽頭に適しており、採取の容易さ、血液供給の安定性、アクセス性の高さなどの利点がある[8]。 イェら。は、咽頭 SCC の術後欠損修復のための頤下皮弁の 27 例を研究しました。 1 例 (3.7%) に皮弁壊死が発生しました。一方、頸部領域 I のリンパ節生検では転移は見られず [9]、SMAIF が安全でドナーとして適用できることが示唆されています。 しかし、この研究では、頤下皮弁は下咽頭欠損のみを修復し、喉頭欠損は無視されました。

   T3 HPSCC では 3 件の SMAIF 修復を実施しました。 6cm × 8cm のスキンアイランドという従来のドナー領域は、同側喉頭および梨状洞の欠損をカバーするのに十分です。 皮弁虚血性壊死の症例は発生しませんでした。 経鼻胃管は術後 2 ～ 4 週間で正常に除去でき、患者は口から食事を取れるようになります。 したがって、HPSCC切除後の喉頭および下咽頭欠損のSMAIF修復に関する前向き単群研究を実施し、腫瘍学的結果と呼吸、嚥下、発声機能を含む術後の喉頭機能を観察し、過去のHPSCC治療シリーズと比較する予定です。 SRT または CRT を使用して、喉頭および下咽頭の欠損を修復するためのこの皮弁の安全性と有効性を調査します。 局所進行性HPSCCの外科的治療において、アクセス性が良く、安全性と有効性を備えた再建技術を得るために。

3. 研究デザイン:

   この研究は、HPSCC の外科的切除後の喉頭機能の保存における頤下皮弁の役割を調査することを目的とした単群観察研究です。 研究期間は5年間で、40人のHPSCC患​​者が登録される。

4. 介入：

   4.1 下咽頭がん患者は入院後、喉頭鏡検査、磁気共鳴（MR）、CTなどの画像検査および病理学的検査に基づいて腫瘍の原発部位と臨床病期が決定され、包含および除外を満たす患者が決定されます。含める基準が選択されます。

   4.2 治療計画の選択: A. T2N0 梨状洞癌および下咽頭後壁癌の患者は、直接手術に入ります。 B. T2N1-3 または T3/N0-3 下咽頭がんの患者は、患者の希望に応じて手術を受けます。再評価に入る前に、2～3サイクルの術前化学療法（NAC）（通常通りのPF療法）。 PD-1 モノクローナル抗体による免疫療法は、PD-L1 免疫組織化学 CPS スコアが 1 を超える人に推奨されます。 b. NACを拒否した人は直接手術または放射線療法（RT）を受けます。 導入療法を2サイクル行った後、喉頭鏡検査とMR/CT検査を実施し、再評価した。 固形腫瘍における奏効評価基準（RECIST）バージョン 1.1 に従って、化学療法の有効性は完全奏効（CR）、部分奏効（PR）、病状安定（SD）、または疾患進行（PD）として評価されました。 手術+術後RTまたはCRTを受ける患者の意欲に応じて。

   4.3 手術方法：全身麻酔下で気管切開を行い、同側または両側の頚部を切開した後、頚部の前正中線を切開して喉頭を露出させます。 T2の場合は腫瘍の程度に応じて患側の梨状洞や下咽頭後部への手術が行われます。 T3腫瘍に対して梨状洞切除術±垂直片側喉頭切除術を施行した。 SMAIF を採取し、患者のストラップ筋肉の側方空間を通して挿入し、同側の半喉頭および下咽頭の欠損を修復しました。

5. 結果と対策:

   5.1 喉頭機能の評価: 喉頭機能の評価は、手術前、手術後 2 週間、1 か月、3 か月、6 か月後に行われます。 根治的放射線治療を受ける患者の場合、治療終了後 2 週間、1 か月、3 か月、6 か月後に喉頭機能の評価が行われます。 喉頭機能評価には以下が含まれます。 A. 音声機能: ストロボスコープ喉頭鏡/光ファイバー喉頭鏡、音声空気力学検査、VHI-10 スケールおよび GRBAS スコア。 B. 呼吸機能：術後の気管チューブの抜去時間と抜去率。 C. 嚥下機能：クボタテスト、胃管抜去時間、胃管抜去率。

   5.2 追跡調査と生存率: 手術後最初の 2 年間は、外来での追跡調査が 3 か月ごとに行われ、喉頭鏡検査が定期的に行われ、首の MR または CT が 6 か月ごとに検査されます。 術後 3 年目から 5 年目までは、6 か月ごとに外来で経過観察を行い、喉頭鏡検査を定期的に実施し、首の MR または CT を 1 年ごとに検査しました。 全生存期間（OS）、無病生存期間（DFS）、疾患特異的生存期間（DSS）は定期的に記録されます。

6. 倫理的配慮：

   この研究は、「医薬品の臨床試験の品質管理の基準」、「医療機関および保健機関における医師主導の臨床研究の管理措置」（治験）およびヘルシンキ宣言に準拠しました。 治験開始前に当院の倫理委員会の承認を得た後にのみ治験を実施することができます。 研究プロセス中にプロトコールを改訂する必要がある場合は、改訂されたプロトコールを審査のために倫理委員会に再提出する必要があり、研究者は新しいプロトコールを実施する前に倫理委員会の同意を待たなければなりません。

   登録された各患者は、インフォームドコンセントフォームに署名する必要があります。 インフォームドコンセントフォームのコピーと研究者および倫理委員会の連絡先情報を被験者に提供する必要があります。 この研究は科学研究のために研究対象者の臨床データと個人情報を収集するものであり、患者のプライバシー権が伴います。 この研究の参加者とデータ分析者は機密保持契約を締結しており、患者の個人情報や疾患関連情報をこの研究に関係のない個人や機関に開示することはありません。 収集した患者情報は一元管理し、個人プライバシーの漏洩を防ぎます。

7. 統計分析：

7.1 単純なサイズ推定: この研究の主な指標は喉頭温存率 (LPR) です。 以前の文献報告によると、下咽頭癌切除の LPR は約 60% です。 Heらによって報告された下咽頭癌の頤下皮弁修復の少数のサンプルによると、LPRは88%です。 この研究では、LPR は 80% に設定され、T2:T3 の選択比は 1:2 です。 喉の温存率が 60% から 80% に増加したことによると、タイプ I エラーは片側 0.05、検出力は 0.8 です。 サンプルサイズ計算ソフトウェア PASS 15.0 を使用すると、計算には 36 ケースが必要になります。 ドロップアウト率10%を考慮すると、合計40件必要となります。

7.2 統計分析は、SPSS ソフトウェア バージョン 25 以降を使用して実行されます。 連続変数は、記述統計 (ケース数、平均、標準偏差、中央値、最小値、最大値) を使用して要約されます。 カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとして報告されました。 イベントまでの時間変数は、イベントと打ち切りの頻度、時間から時間の四分位数を使用して要約されます。

LPR の場合、点推定が実行され、Clopper-Pearson の正確確率法を使用して両側 95% 信頼区間が推定されました。

生存はカプランマイヤー法を使用して記述的に要約されました。