Colgajo submentoniano para la reconstrucción de hipofaringectomía (SMFRLPD)

1. Introducción:

   El cáncer de hipofaringe es un tumor maligno común de cabeza y cuello, que ocupa el puesto 27 en el mundo en 2020. Los tratamientos actuales para el carcinoma de hipofaringe incluyen resección quirúrgica más radioterapia adyuvante posoperatoria (SRT) y radioquimioterapia (TRC) concurrente. El cáncer de hipofaringe frecuentemente invade la laringe, y tanto la cirugía como la radioterapia pueden causar insuficiencia laríngea y afectar la calidad de vida de los pacientes. La reparación de defectos laríngeos e hipofaríngeos después de la resección quirúrgica del carcinoma de hipofaringe incluye sutura extraíble, colgajo de tejido adyacente o reparación con colgajo libre. El colgajo en isla de la arteria submental (SMAIF) se encuentra en el mismo campo quirúrgico que la resección del carcinoma de hipofaringe y el grosor del colgajo es adecuado, lo que tiene las ventajas de una recolección conveniente, un suministro de sangre estable y una alta accesibilidad. Se utilizó el SMAIF para reparar la hipofaringe, pero se ignoró la lesión laríngea. Este estudio es un estudio prospectivo de un solo brazo, cuyo objetivo es evaluar la seguridad y eficacia de SMAIF para reparar los defectos laríngeos e hipofaríngeos de la resección del carcinoma de hipofaringe T2-T3. Se registrarán los resultados oncológicos y parámetros de función laríngea. El objetivo final del estudio es obtener un método de reconstrucción simple y eficaz para el cáncer de hipofaringe localmente avanzado.

2. Fondo:

   El cáncer de células escamosas de hipofaringe (HPSCC) es un tumor maligno común de cabeza y cuello y ocupa el puesto 27 entre los nuevos tumores malignos en el mundo en 2020 [1]. HPSCC tiene un inicio insidioso, es propenso a la infiltración y el crecimiento submucoso, y la metástasis en los ganglios linfáticos cervicales ocurre en la etapa temprana. Cuando se descubren, la mayoría se encuentran en la etapa tardía y tienen el peor pronóstico entre los carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello. La cirugía más radioterapia posoperatoria (SRT) o quimiorradioterapia radical concurrente (CRT) es el tratamiento principal para el HPSCC [2]. La tasa de supervivencia general a 5 años del grupo SRT fue del 44,6%, mientras que la del grupo CRT fue del 40,4%. La SRT tiene una mejor tasa de supervivencia a 5 años que la TRC (HR=0,89) [3]. HPSCC a menudo invade la laringe. Independientemente de la cirugía o la radioterapia, puede causar deterioro de la articulación cricoaritenoidea, necrosis del cartílago laríngeo y otras lesiones laríngeas después del tratamiento, seguidas de disnea, disfagia y otras insuficiencias laríngeas, que requieren traqueotomía a largo plazo o con sonda gástrica que afecta la calidad de vida del paciente. .

   Del grupo SRT, debido a las diferentes proporciones de laringectomía total y diferentes métodos de reparación entre los diferentes hospitales, la tasa de preservación de la función laríngea entre los grupos SRT varía mucho [3]. Entre ellos, Jang et al. informaron el tamaño de muestra quirúrgica más grande (n = 177), con una mayor proporción de cirugía para preservar la laringe. La tasa de conservación de laringe (LPR) informada después de la cirugía de cáncer de hipofaringe fue de alrededor del 60%, pero aún fue inferior al 76,6% de la TRC [4]. Los criterios de inclusión de Jang y otros son relativamente consistentes con las condiciones de inclusión preestablecidas de este ensayo clínico, por lo que seleccionamos el LPR de Jang como punto de referencia. La reconstrucción de los defectos laríngeos e hipofaríngeos después de la resección quirúrgica del HPSCC incluye sutura de tracción, colgajo de tejido adyacente o reparación con colgajo de piel libre [5]. Los casos de cáncer de hipofaringe T3 a menudo invaden el espacio paraglótico ipsilateral y requieren resección de la hemilaringe ipsilateral. Por lo tanto, la reparación simultánea del defecto hemilaríngeo y del defecto hipofaríngeo sigue siendo un desafío para los cirujanos.

   En la etapa inicial, utilizamos la transferencia del colgajo del músculo platisma adyacente para reparar defectos de la laringe y la hipofaringe, y logramos resultados satisfactorios [6]. Sin embargo, el colgajo de platisma no tiene arterias perforantes definidas y el tamaño del donante es limitado. Al mismo tiempo, el volumen de tejido del colgajo platisma es pequeño, lo que dificulta que el seno piriforme hipofaríngeo alcance su tamaño normal después de la reparación. También utilizamos el colgajo de perforante radial del antebrazo (RFPF) para reparar defectos de la pared faríngea posterior durante la resección del HPSCC [7]. Sin embargo, los colgajos libres requieren anastomosis microvascular, lo cual es técnicamente difícil, arriesgado y requiere mucho tiempo. A menudo se requieren dos grupos de cirujanos, resección tumoral y reconstrucción, para realizar la cirugía al mismo tiempo. Estos factores también limitan el uso de colgajos libres para la reparación después de la resección del cáncer de hipofaringe.

   El colgajo en isla de la arteria submentoniana (SMAIF), denominado colgajo submentoniano, es un colgajo axial que se ubica en el mismo campo quirúrgico que la resección del cáncer de hipofaringe. El grosor del colgajo es moderado y adecuado para la hipofaringe, y tiene las ventajas de una extracción fácil, un suministro sanguíneo estable y una alta accesibilidad [8]. Ye et al. estudiaron 27 casos de colgajo submentoniano para la reparación postoperatoria de defectos de CCE faríngeo. Un caso (3,7%) presentó necrosis del colgajo; mientras tanto, no hay metástasis de la biopsia de ganglio linfático en el área cervical I [9], lo que sugiere que SMAIF es seguro y aplicable como donante. Sin embargo, en este estudio, el colgajo submentoniano solo reparó el defecto hipofaríngeo y se ignoró el defecto laríngeo.

   Hemos realizado 3 casos de reparación SMAIF en T3 HPSCC. El área donante convencional de una isla de piel de 6 cm × 8 cm es suficiente para cubrir el defecto de la laringe ipsilateral y el seno piriforme. No se produjo ningún caso de necrosis isquémica del colgajo de piel. La sonda nasogástrica se puede retirar con éxito a las 2 a 4 semanas del postoperatorio y el paciente puede comer por vía oral. Por lo tanto, planeamos realizar un estudio prospectivo de un solo grupo de reparación SMAIF de defectos laríngeos e hipofaríngeos después de la resección de HPSCC, y observar los resultados oncológicos y la función laríngea posoperatoria, incluida la función respiratoria, de deglución y de la voz, y en comparación con series históricas de HPSCC tratados con SRT o CRT, para explorar la seguridad y eficacia de este colgajo para reparar defectos laríngeos e hipofaríngeos. Con el objetivo de obtener una técnica de reconstrucción con buena accesibilidad, seguridad y eficacia para el tratamiento quirúrgico del HPSCC localmente avanzado.

3. Diseño del estudio:

   Este estudio es un estudio observacional de un solo grupo cuyo objetivo es investigar el papel del colgajo submentoniano en la preservación de la función laríngea después de la resección quirúrgica del HPSCC. La duración del estudio es de 5 años y se inscribirán 40 pacientes con HPSCC.

4. Intervención:

   4.1 Después de que los pacientes con cáncer de hipofaringe sean admitidos en el hospital, el sitio primario y el estadio clínico del tumor se determinarán con base en imágenes y exámenes patológicos como laringoscopia, resonancia magnética (RM) o TC, y aquellos que cumplan con los requisitos de inclusión y exclusión. Se seleccionarán criterios para su inclusión.

   4.2 Selección del plan de tratamiento: A. Los pacientes con cáncer de seno piriforme T2N0 y cáncer de la pared hipofaríngea posterior ingresarán a cirugía directamente; B. Los pacientes con cáncer de hipofaringe T2N1-3 o T3/N0-3 se someterán a cirugía según la preferencia del paciente: a. 2-3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante (NAC) (régimen PF habitual) antes de ingresar a la reevaluación. Se recomienda la inmunoterapia con anticuerpo monoclonal PD-1 para aquellos con puntuación CPS inmunohistoquímica de PD-L1 > 1; b. Quienes rechazan la NAC acuden directamente a cirugía o radioterapia (RT). Después de 2 ciclos de terapia de inducción, se realizaron y reevaluaron la laringoscopia y el examen de RM/TC. Según los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST) versión 1.1, la eficacia de la quimioterapia se evaluó como respuesta completa (CR), respuesta parcial (PR), enfermedad estable (SD) o enfermedad en progresión (PD). Según disposición del paciente a someterse a cirugía + RT postoperatoria, o TRC.

   4.3 Métodos quirúrgicos: El paciente se somete a una traqueotomía bajo anestesia general y, después de la disección del cuello en el lado ipsilateral o en ambos lados, se realiza una incisión desde la línea media frontal del cuello para exponer la laringe. En los casos T2 se realiza el seno piriforme o hipofaringe posterior del lado afectado según la extensión del tumor. Se realizó resección del seno piriforme ± hemilaringectomía vertical en el tumor T3. El SMAIF se extrajo y se insertó a través del espacio lateral del músculo de la correa del paciente para reparar el defecto de la hemilaringe y la hipofaringe ipsilaterales.

5. Resultados y medidas:

   5.1 Evaluación de la función laríngea: la evaluación de la función laríngea se realiza antes de la cirugía y 2 semanas, 1 mes, 3 meses y 6 meses después de la cirugía. Para los pacientes que se someten a radioterapia radical, la evaluación de la función laríngea se realiza a las 2 semanas, 1 mes, 3 meses y 6 meses después de finalizar el tratamiento. La evaluación de la función laríngea incluye: A. Función de la voz: laringoscopio estroboscópico/laringoscopio de fibra óptica, examen aerodinámico de la voz, escala VHI-10 y puntuación GRBAS; B. Función respiratoria: tiempo posoperatorio de retirada del tubo traqueal y tasa de retirada; C. Función de deglución: prueba de Kubota, tiempo de retirada del tubo gástrico, tasa de retirada del tubo gástrico.

   5.2 Seguimiento y supervivencia: En los primeros 2 años después de la cirugía, las visitas de seguimiento ambulatorio se realizarán cada 3 meses, la laringoscopia se realizará de forma rutinaria y se revisará la resonancia magnética o tomografía computarizada del cuello cada 6 meses. Del 3.º al 5.º año postoperatorio se realizaron visitas de seguimiento ambulatorio cada 6 meses, laringoscopia de forma rutinaria y revisión de RM o TC de cuello cada 1 año. La supervivencia general (SG), la supervivencia libre de enfermedad (SSE) y la supervivencia específica de la enfermedad (DSS) se registrarán de forma rutinaria.

6. Consideraciones éticas:

   Este estudio cumplió con los 'Criterios para el control de calidad de ensayos clínicos de medicamentos' y las "Medidas de gestión para investigaciones clínicas iniciadas por investigadores en instituciones médicas y de salud" (ensayo) y la Declaración de Helsinki. Antes del inicio del ensayo, el estudio sólo podrá realizarse después de que el protocolo haya sido aprobado por el comité ético de nuestro hospital. Durante el proceso de investigación, si es necesario revisar el protocolo, el protocolo revisado debe volver a enviarse al comité de ética para su revisión, y el investigador debe esperar hasta que el comité de ética esté de acuerdo antes de implementar el nuevo protocolo.

   Cada paciente inscrito debe firmar un formulario de consentimiento informado. Se debe proporcionar al sujeto una copia del formulario de consentimiento informado y los datos de contacto del investigador y del comité de ética. Este estudio recopilará los datos clínicos y la información personal de los sujetos de investigación para la investigación científica e involucrará los derechos de privacidad de los pacientes. Los participantes y analistas de datos de este estudio han firmado contratos de confidencialidad y no divulgarán información personal del paciente ni información relacionada con la enfermedad a ninguna persona o institución no relacionada con este estudio. Los datos recopilados de los pacientes se gestionan de forma unificada para evitar la filtración de la privacidad personal.

7. Análisis estadístico:

7.1 Estimación simple del tamaño: el principal indicador de este estudio es la tasa de preservación laríngea (LPR). Según informes de la literatura anterior, la LPR de la resección del cáncer de hipofaringe es aproximadamente del 60%. Según una pequeña muestra de reparación con colgajo submental para cáncer de hipofaringe informada por He et al., la LPR es del 88%. En este estudio, el LPR se fijó en 80% y la proporción de selección de T2:T3 es 1:2. Según el aumento en la tasa de preservación de la garganta del 60% al 80%, el error tipo I es unilateral 0,05 y la potencia es 0,8. Utilizando el software de cálculo del tamaño de la muestra PASS 15.0, el cálculo requiere 36 casos. Considerando la tasa de deserción del 10%, se necesitan un total de 40 casos.

7.2 Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software SPSS versión 25 o superior. Las variables continuas se resumirán mediante estadísticas descriptivas (número de casos, media, desviación estándar, mediana, mínimo y máximo). Las variables categóricas se informaron como frecuencias y porcentajes. La variable de tiempo hasta el evento se resumirá utilizando frecuencias de eventos y censura, cuartiles de tiempo a tiempo.

Para LPR, se realizaron estimaciones puntuales y se estimaron intervalos de confianza bilaterales del 95% utilizando el método de probabilidad exacta de Clopper-Pearson.

La supervivencia se resumió de forma descriptiva mediante el método de Kaplan-Meier.