Submentalislappen zur Rekonstruktion einer Hypopharyngektomie (SMFRLPD)

1. Einführung:

   Hypopharynxkrebs ist ein häufiger bösartiger Tumor im Kopf- und Halsbereich und belegt im Jahr 2020 weltweit den 27. Platz. Aktuelle Behandlungen für Hypopharynxkarzinome umfassen eine chirurgische Resektion sowie eine postoperative adjuvante Strahlentherapie (SRT) und eine gleichzeitige Radiochemotherapie (CRT). Hypopharynxkrebs befällt häufig den Kehlkopf und sowohl eine Operation als auch eine Strahlentherapie können eine Kehlkopfinsuffizienz verursachen und die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. Die Reparatur von Kehlkopf- und Hypopharynxdefekten nach der chirurgischen Resektion eines Hypopharynxkarzinoms umfasst die Einzugsnaht, die Reparatur eines angrenzenden Gewebelappens oder die Reparatur eines freien Lappens. Der submentale Arterieninsellappen (SMAIF) befindet sich im gleichen Operationsfeld wie die Resektion des Hypopharynxkarzinoms und die Dicke des Lappens ist geeignet, was die Vorteile einer bequemen Entnahme, einer stabilen Blutversorgung und einer guten Zugänglichkeit mit sich bringt. Der SMAIF wurde zur Reparatur des Hypopharynx verwendet, die Kehlkopfschädigung wurde jedoch ignoriert. Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive einarmige Studie, die darauf abzielt, die Sicherheit und Wirksamkeit von SMAIF zur Reparatur der Kehlkopf- und Hypopharyngealdefekte der Resektion von T2-T3-Hypopharynxkarzinomen zu bewerten. Die onkologischen Ergebnisse und Kehlkopffunktionsparameter werden aufgezeichnet. Das ultimative Gold der Studie besteht darin, eine einfache und wirksame Rekonstruktionsmethode für lokal fortgeschrittenen Hypopharynxkrebs zu erhalten.

2. Hintergrund:

   Hypopharyngealer Plattenepithelkarzinom (HPSCC) ist ein häufiger bösartiger Kopf-Hals-Tumor und belegt im Jahr 2020 den 27. Platz unter den neuen bösartigen Tumoren weltweit [1]. HPSCC hat einen schleichenden Beginn, ist anfällig für submuköse Infiltration und Wachstum und Metastasen in den Halslymphknoten treten im Frühstadium auf. Bei der Entdeckung befinden sich die meisten davon im Spätstadium und haben unter den Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich die schlechteste Prognose. Eine Operation plus postoperative Strahlentherapie (SRT) oder eine gleichzeitige radikale Radiochemotherapie (CRT) ist die gängige Behandlung für HPSCC [2]. Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate der SRT-Gruppe betrug 44,6 %, während die der CRT-Gruppe 40,4 % betrug. SRT hat eine bessere 5-Jahres-Überlebensrate als CRT (HR=0,89) [3]. HPSCC befällt häufig den Kehlkopf. Unabhängig von einer Operation oder Strahlentherapie kann es nach der Behandlung zu einer Beeinträchtigung des Krikoarytenoidgelenks, einer Nekrose des Kehlkopfknorpels und anderen Kehlkopfverletzungen kommen, gefolgt von Dyspnoe, Dysphagie und anderen Kehlkopfinsuffizienzen, die eine langfristige Tracheotomie erfordern oder mit einer Magensonde die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen .

   In der SRT-Gruppe schwankt die Erhaltungsrate der Kehlkopffunktion zwischen den SRT-Gruppen aufgrund der unterschiedlichen Anteile der totalen Laryngektomie und der unterschiedlichen Reparaturmethoden in den verschiedenen Krankenhäusern stark [3]. Unter ihnen Jang et al. berichteten über die größte chirurgische Stichprobe (n = 177) mit einem höheren Anteil an larynxerhaltenden Operationen. Die berichtete Larynx-erhaltende Rate (LPR) nach einer Hypopharynxkarzinomoperation lag bei etwa 60 %, lag aber immer noch unter den 76,6 % der CRT [4]. Die Einschlusskriterien von Jang und anderen stimmen relativ gut mit den voreingestellten Einschlussbedingungen dieser klinischen Studie überein, daher haben wir Jangs LPR als Basislinie ausgewählt. Die Rekonstruktion von Kehlkopf- und Hypopharyngealdefekten nach chirurgischer Resektion eines HPSCC umfasst das Einziehen von Nahtmaterial, die Reparatur eines angrenzenden Gewebelappens oder die Reparatur eines freien Hautlappens [5]. Fälle von T3-Hypopharynxkarzinomen befallen häufig den ipsilateralen paraglottischen Raum und erfordern eine Resektion des ipsilateralen Hemilarynx. Daher bleibt die gleichzeitige Reparatur von Hemilaryngealdefekten und Hypopharyngealdefekten eine Herausforderung für die Chirurgen.

   Im Frühstadium verwendeten wir den Transfer eines benachbarten Platysma-Muskellappens zur Reparatur von Defekten im Kehlkopf und Hypopharynx und erzielten zufriedenstellende Ergebnisse [6]. Allerdings weist der Platysma-Lappen keine eindeutig perforierenden Arterien auf und die Größe des Spenders ist begrenzt. Gleichzeitig ist das Gewebevolumen des Platysma-Lappens gering, was es für den Hypopharyngeal-Sinus piriformis schwierig macht, nach der Reparatur seine normale Größe zu erreichen. Wir verwendeten auch den Radial Forearm Perforator Flap (RFPF), um Defekte der hinteren Rachenwand während der Resektion von HPSCC zu reparieren [7]. Freie Lappenplastiken erfordern jedoch eine mikrovaskuläre Anastomose, was technisch schwierig, riskant und zeitaufwändig ist. Oft sind zwei Gruppen von Chirurgen – Tumorresektion und -rekonstruktion – erforderlich, um die Operation gleichzeitig durchzuführen. Diese Faktoren schränken auch die Verwendung freier Lappenplastiken zur Reparatur nach einer Hypopharynxkarzinomresektion ein.

   Der submentale Arterieninsellappen (SMAIF), auch Submentallappen genannt, ist ein axialer Lappen, der im gleichen Operationsfeld wie die Hypopharynxkarzinomresektion liegt. Die Dicke des Lappens ist moderat und für den Hypopharynx geeignet. Er bietet die Vorteile einer einfachen Entnahme, einer stabilen Blutversorgung und einer guten Zugänglichkeit [8]. Ye et al. untersuchten 27 Fälle von submentalen Lappen zur postoperativen Defektreparatur von pharyngealen Plattenepithelkarzinomen. In einem Fall (3,7 %) trat eine Lappennekrose auf; Mittlerweile gibt es keine Metastasierung der Lymphknotenbiopsie im zervikalen Bereich I [9], was darauf hindeutet, dass SMAIF sicher und als Spender geeignet ist. In dieser Studie reparierte der submentale Lappen jedoch nur den Hypopharyngealdefekt und der Kehlkopfdefekt wurde ignoriert.

   Wir haben 3 Fälle von SMAIF-Reparatur bei T3 HPSCC durchgeführt. Die herkömmliche Spenderfläche von 6 cm × 8 cm Hautinsel reicht aus, um den Defekt des ipsilateralen Kehlkopfes und des Sinus piriformis abzudecken. Es trat kein Fall einer ischämischen Nekrose des Hautlappens auf. Nach 2 bis 4 Wochen nach der Operation kann die Magensonde erfolgreich entfernt werden und der Patient kann oral essen. Daher planen wir die Durchführung einer prospektiven einarmigen Studie zur SMAIF-Reparatur von Kehlkopf- und Hypopharyngealdefekten nach HPSCC-Resektion und beobachten die onkologischen Ergebnisse und die postoperative Kehlkopffunktion einschließlich Atem-, Schluck- und Stimmfunktion und vergleichen sie mit historischen Serien behandelter HPSCC mit SRT oder CRT, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Lappens zur Reparatur von Kehlkopf- und Hypopharyngealdefekten zu untersuchen. Um eine Rekonstruktionstechnik mit guter Zugänglichkeit, Sicherheit und Wirksamkeit für die chirurgische Behandlung von lokal fortgeschrittenem HPSCC zu erhalten.

3. Studiendesign:

   Bei dieser Studie handelt es sich um eine einarmige Beobachtungsstudie, die darauf abzielt, die Rolle des submentalen Lappens bei der Erhaltung der Kehlkopffunktion nach chirurgischer Resektion von HPSCC zu untersuchen. Die Studiendauer beträgt 5 Jahre und es werden 40 Patienten mit HPSCC aufgenommen.

4. Intervention:

   4.1 Nachdem Patienten mit Hypopharynxkarzinom ins Krankenhaus eingeliefert wurden, werden der primäre Standort und das klinische Stadium des Tumors anhand von bildgebenden und pathologischen Untersuchungen wie Laryngoskopie, Magnetresonanztomographie (MR) oder CT bestimmt und diejenigen, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen Es werden Kriterien für die Aufnahme ausgewählt.

   4.2 Auswahl des Behandlungsplans: A. Patienten mit T2N0-Sinus-Pyriformis-Krebs und Hypopharynx-Hinterwandkrebs werden direkt operiert; B. Patienten mit Hypopharynxkarzinom T2N1-3 oder T3/N0-3 werden je nach Wunsch des Patienten operiert: a. 2-3 Zyklen neoadjuvante Chemotherapie (NAC) (PF-Schema wie üblich) vor Beginn der Neubewertung. Eine Immuntherapie mit dem monoklonalen PD-1-Antikörper wird für Personen mit einem PD-L1-Immunhistochemie-CPS-Score > 1 empfohlen; B. Wer NAC ablehnt, lässt sich direkt operieren oder einer Strahlentherapie (RT) unterziehen. Nach 2 Zyklen der Induktionstherapie wurden eine Laryngoskopie und eine MR/CT-Untersuchung durchgeführt und erneut beurteilt. Gemäß den Kriterien zur Bewertung des Ansprechens bei soliden Tumoren (RECIST) Version 1.1 wurde die Wirksamkeit der Chemotherapie als vollständiges Ansprechen (CR), teilweises Ansprechen (PR), stabile Erkrankung (SD) oder progressive Erkrankung (PD) bewertet. Je nach Bereitschaft des Patienten, sich einer Operation + postoperativer RT oder CRT zu unterziehen.

   4.3 Chirurgische Methoden: Der Patient wird unter Vollnarkose einer Tracheotomie unterzogen, und nach einer Halsdissektion auf der ipsilateralen oder beiden Seiten erfolgt ein Einschnitt von der vorderen Mittellinie des Halses, um den Kehlkopf freizulegen. In T2-Fällen wird je nach Tumorausdehnung der Sinus piriformis oder der hintere Hypopharynx auf der betroffenen Seite durchgeführt. Beim T3-Tumor wurde eine Sinus piriformis-Resektion ± vertikale Hemilararygektomie durchgeführt. Der SMAIF wurde entnommen und durch den seitlichen Raum des Riemenmuskels des Patienten eingeführt, um den Defekt des ipsilateralen Hemilarynx und Hypopharynx zu reparieren.

5. Ergebnisse und Maßnahmen:

   5.1 Beurteilung der Kehlkopffunktion: Die Beurteilung der Kehlkopffunktion wird vor der Operation und 2 Wochen, 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate nach der Operation durchgeführt. Bei Patienten, die sich einer radikalen Strahlentherapie unterziehen, wird die Beurteilung der Kehlkopffunktion 2 Wochen, 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate nach Ende der Behandlung durchgeführt. Die Beurteilung der Kehlkopffunktion umfasst: A. Stimmfunktion: stroboskopisches Laryngoskop/fiberoptisches Laryngoskop, aerodynamische Untersuchung der Stimme, VHI-10-Skala und GRBAS-Score; B. Atemfunktion: postoperative Entfernungszeit und Entfernungsrate des Trachealtubus; C. Schluckfunktion: Kubota-Test, Entfernungszeit der Magensonde, Entfernungsrate der Magensonde.

   5.2 Nachsorge und Überleben: In den ersten 2 Jahren nach der Operation werden alle 3 Monate ambulante Nachuntersuchungen durchgeführt, eine Laryngoskopie wird routinemäßig durchgeführt und alle 6 Monate werden eine MRT oder CT des Halses überprüft. Vom 3. bis 5. Jahr nach der Operation wurden alle 6 Monate ambulante Nachuntersuchungen durchgeführt, es wurde routinemäßig eine Laryngoskopie durchgeführt und alle 1 Jahr wurde ein MRT oder CT des Halses überprüft. Das Gesamtüberleben (OS), das krankheitsfreie Überleben (DFS) und das krankheitsspezifische Überleben (DSS) werden routinemäßig erfasst.

6. Ethische Überlegungen:

   Diese Studie entsprach den „Kriterien für die Qualitätskontrolle klinischer Arzneimittelstudien“ und den „Managementmaßnahmen für von Forschern initiierte klinische Forschung in medizinischen und Gesundheitseinrichtungen“ (Studie) sowie der Deklaration von Helsinki. Vor Beginn der Studie kann die Studie erst nach Genehmigung des Protokolls durch die Ethikkommission unseres Krankenhauses durchgeführt werden. Wenn das Protokoll während des Forschungsprozesses überarbeitet werden muss, muss das überarbeitete Protokoll erneut der Ethikkommission zur Überprüfung vorgelegt werden, und der Forscher muss warten, bis die Ethikkommission zustimmt, bevor er das neue Protokoll umsetzt.

   Jeder aufgenommene Patient muss eine Einverständniserklärung unterzeichnen. Dem Probanden muss eine Kopie der Einverständniserklärung sowie die Kontaktinformationen des Forschers und der Ethikkommission zur Verfügung gestellt werden. Diese Studie wird die klinischen Daten und persönlichen Informationen der Forschungsteilnehmer für wissenschaftliche Forschung sammeln und die Datenschutzrechte der Patienten berücksichtigen. Teilnehmer und Datenanalysten dieser Studie haben Vertraulichkeitsvereinbarungen unterzeichnet und werden keine personenbezogenen Daten und krankheitsbezogenen Informationen von Patienten an Personen oder Institutionen weitergeben, die nichts mit dieser Studie zu tun haben. Die gesammelten Patientendaten werden einheitlich verwaltet, um den Verlust der Privatsphäre zu verhindern.

7. Statistische Analyse:

7.1 Einfache Größenschätzung: Der Hauptindikator dieser Studie ist die Kehlkopferhaltungsrate (LPR). Früheren Literaturberichten zufolge liegt die LPR der Hypopharynxkarzinomreszektion bei etwa 60 %. Laut einer kleinen Stichprobe von Reparaturen submentaler Lappen bei Hypopharynxkarzinomen, die von He et al. berichtet wurden, beträgt die LPR 88 %. In dieser Studie wurde der LPR auf 80 % festgelegt und das Selektionsverhältnis von T2:T3 beträgt 1:2. Entsprechend der Erhöhung der Halskonservierungsrate von 60 % auf 80 % beträgt der Typ-I-Fehler einseitig 0,05 und die Leistung 0,8. Mit der Stichprobengrößenberechnungssoftware PASS 15.0 werden für die Berechnung 36 Fälle benötigt. Unter Berücksichtigung der Abbrecherquote von 10 % sind insgesamt 40 Fälle erforderlich.

7.2 Statistische Analysen werden mit der SPSS-Softwareversion 25 oder höher durchgeführt. Kontinuierliche Variablen werden mithilfe deskriptiver Statistiken zusammengefasst (Anzahl der Fälle, Mittelwert, Standardabweichung, Median, Minimum und Maximum). Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten und Prozentsätze angegeben. Die Zeit-zu-Ereignis-Variable wird unter Verwendung von Ereignis- und Zensurhäufigkeiten sowie Zeit-zu-Zeit-Quartilen zusammengefasst.

Für LPR wurden Punktschätzungen durchgeführt und zweiseitige 95 %-Konfidenzintervalle mithilfe der exakten Wahrscheinlichkeitsmethode von Clopper-Pearson geschätzt.

Das Überleben wurde anhand der Kaplan-Meier-Methode deskriptiv zusammengefasst.