Субментальный лоскут для реконструкции гипофарингэктомии (SMFRLPD)

1. Введение:

   Рак гортаноглотки — распространенная злокачественная опухоль головы и шеи, занимающая 27-е место в мире в 2020 году. Современные методы лечения карциномы гипофарингеала включают хирургическую резекцию плюс послеоперационную адъювантную лучевую терапию (СЛТ) и одновременную радиохимиотерапию (ЭЛТ). Рак гортани часто поражает гортань, и как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия могут вызвать недостаточность гортани и повлиять на качество жизни пациентов. Восстановление дефектов гортани и гортарингеала после хирургической резекции карциномы гортарингеала включает втягивающий шов, пластику лоскута прилегающих тканей или свободного лоскута. Лоскут подподбородочной артерии (SMAIF) расположен в том же хирургическом поле, что и резекция карциномы гипофарингеала, и толщина лоскута подходящая, что имеет преимущества удобного сбора, стабильного кровоснабжения и высокой доступности. СМАИФ использовали для пластики гортаноглотки, но поражение гортани игнорировали. Это исследование представляет собой проспективное одиночное исследование, целью которого является оценка безопасности и эффективности SMAIF для устранения дефектов гортани и гортарингеала после резекции гипофарингеальной карциномы Т2-Т3. Будут зафиксированы онкологические результаты и параметры функции гортани. Целью исследования является получение простого и эффективного метода реконструкции местно-распространенного рака гипофарингеала.

2. Фон:

   Плоскоклеточный рак гипофарингеального рака (ППКГК) — распространенная злокачественная опухоль головы и шеи, занимающая 27-е место среди новых злокачественных опухолей в мире в 2020 г. [1]. HPSCC имеет незаметное начало, склонен к подслизистой инфильтрации и росту, а метастазы в шейные лимфатические узлы возникают на ранней стадии. При обнаружении большинство из них находятся на поздней стадии и имеют худший прогноз среди плоскоклеточных карцином головы и шеи. Хирургическое вмешательство в сочетании с послеоперационной лучевой терапией (СЛТ) или одновременной радикальной химиолучевой терапией (ЭЛТ) является основным методом лечения HPSCC [2]. Общая 5-летняя выживаемость в группе СРТ составила 44,6%, а в группе СРТ — 40,4%. СРТ имеет лучшую 5-летнюю выживаемость, чем СРТ (HR=0,89). [3]. HPSCC часто поражает гортань. Независимо от хирургического вмешательства или лучевой терапии, после лечения может возникнуть поражение перстнечерпаловидного сустава, некроз гортанного хряща и другие повреждения гортани с последующим развитием одышки, дисфагии и других нарушений гортани, что требует длительной трахеотомии или установки желудочного зонда, что влияет на качество жизни пациента. .

   В группе СРТ из-за разной доли тотальной ларингэктомии и разных методов восстановления в разных больницах уровень сохранения функции гортани в группах СРТ сильно различается [3]. Среди них Джанг и др. сообщили о самом большом размере хирургической выборки (n = 177) с более высокой долей операций с сохранением гортани. Сообщаемый показатель сохранения гортани (LPR) после операции по поводу рака гортаноглотки составлял около 60%, но все же уступал 76,6% при CRT [4]. Критерии включения Джанга и других относительно соответствуют заранее заданным условиям включения этого клинического исследования, поэтому мы выбрали LPR Джанга в качестве базового уровня. Реконструкция дефектов гортани и гортарингеала после хирургической резекции ВПСКК включает подтягивание швов, лоскут прилегающих тканей или пластику свободным кожным лоскутом [5]. Случаи рака гипофарингеала Т3 часто проникают в ипсилатеральное параглоточное пространство и требуют резекции ипсилатеральной половины гортани. Поэтому одновременная пластика геми-гортанного дефекта и гипофарингеального дефекта остается проблемой для хирургов.

   На раннем этапе мы использовали перенос лоскута прилегающей мышцы платизмы для устранения дефектов гортани и гортаринга и добились удовлетворительных результатов [6]. Однако лоскут платизмы не имеет выраженных перфорантных артерий, а размер донора ограничен. В то же время объем ткани платизмального лоскута невелик, что затрудняет достижение нормальных размеров гипофарингеального грушевидного синуса после пластики. Мы также использовали радиальный перфорантный лоскут предплечья (RFPF) для восстановления дефектов задней стенки глотки во время резекции HPSCC [7]. Однако свободные лоскуты требуют микрососудистого анастомоза, что технически сложно, рискованно и требует много времени. Часто для одновременного выполнения операции требуется две группы хирургов: резекция опухоли и реконструкция. Эти факторы также ограничивают использование свободных лоскутов для восстановления после резекции рака гортаноглотки.

   Островковый лоскут субподбородочной артерии (SMAIF), называемый субментальным лоскутом, представляет собой аксиальный лоскут, который располагается в том же хирургическом поле, что и резекция рака гипофарингеальной области. Толщина лоскута умеренная, подходит для гортаноглотки, а его преимущества заключаются в легком извлечении, стабильном кровоснабжении и высокой доступности [8]. Йе и др. изучили 27 случаев использования субподбородочного лоскута для восстановления послеоперационного дефекта плоскоклеточного рака глотки. В одном случае (3,7%) произошел некроз лоскута; в то же время метастазов биопсии лимфатических узлов в области I шейки матки нет [9], что позволяет предположить, что SMAIF безопасен и применим в качестве донора. Однако в этом исследовании субподбородочный лоскут восстанавливал только дефект гортарингеала, а дефект гортани игнорировался.

   Мы выполнили 3 случая восстановления SMAIF в HPSCC T3. Традиционного донорского участка кожи размером 6×8 см достаточно, чтобы закрыть дефект ипсилатеральной гортани и грушевидного синуса. Случаев ишемического некроза кожного лоскута не зарегистрировано. Назогастральный зонд можно успешно удалить через 2–4 недели после операции, и пациент может есть перорально. Поэтому мы планируем провести проспективное индивидуальное исследование восстановления SMAIF дефектов гортани и гортарингеала после резекции HPSCC, а также наблюдать онкологические результаты и послеоперационную функцию гортани, включая дыхательную, глотательную и голосовую функцию, и сравнивать их с историческими сериями лечения HPSCC. с помощью СРТ или СРТ, чтобы изучить безопасность и эффективность этого лоскута для устранения дефектов гортани и гортаноглотки. Цель: получить методику реконструкции с хорошей доступностью, безопасностью и эффективностью для хирургического лечения местнораспространенного HPSCC.

3. Дизайн исследования:

   Это исследование представляет собой единоличное обсервационное исследование, направленное на изучение роли субподбородочного лоскута в сохранении функции гортани после хирургической резекции HPSCC. Продолжительность исследования составляет 5 лет, в него будут включены 40 пациентов с HPSCC.

4. Вмешательство:

   4.1 После поступления в больницу пациентов с раком гортарингеала первичная локализация и клиническая стадия опухоли будут определены на основе визуализации и патологоанатомических исследований, таких как ларингоскопия, магнитно-резонансная томография (МР) или КТ, а также тех, кто соответствует критериям включения и исключения. критерии будут выбраны для включения.

   4.2 Выбор плана лечения: A. Пациенты с раком грушевидного синуса T2N0 и раком задней стенки гортаноглотки сразу поступают на операцию; B. Пациентам с раком гортарингеала T2N1-3 или T3/N0-3 будет проведено хирургическое вмешательство в соответствии с предпочтениями пациента: a. 2-3 цикла неоадъювантной химиотерапии (NAC) (как обычно, схема PF) перед повторным обследованием. Иммунотерапия моноклональными антителами к PD-1 рекомендуется пациентам с иммуногистохимическим показателем CPS PD-L1 > 1; б. Те, кто отказывается от NAC, напрямую идут на операцию или лучевую терапию (ЛТ). После 2 циклов индукционной терапии были проведены и повторны ларингоскопия и МР/КТ исследование. В соответствии с критериями оценки ответа при солидной опухоли (RECIST) версии 1.1 эффективность химиотерапии оценивалась как полный ответ (CR), частичный ответ (PR), стабильное заболевание (SD) или прогрессирование заболевания (PD). По желанию пациента пройти операцию + послеоперационную ЛТ или ЭЛТ.

   4.3 Хирургические методы: пациенту проводят трахеотомию под общей анестезией, и после рассечения шеи с ипсилатеральной или обеих сторон делают разрез по передней средней линии шеи, чтобы обнажить гортань. В случаях Т2 в зависимости от распространенности опухоли выполняют грушевидный синус или заднюю часть гортаноглотки на стороне поражения. При опухоли Т3 выполнена резекция грушевидного синуса ± вертикальная гемиларингэктомия. SMAIF был собран и введен через латеральное пространство ременной мышцы пациента для устранения дефекта ипсилатеральной половины гортани и гортани.

5. Результаты и меры:

   5.1 Оценка функции гортани: оценку функции гортани проводят до операции, а также через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. У пациентов, перенесших радикальную лучевую терапию, оценку функции гортани проводят через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после окончания лечения. Оценка функции гортани включает: A. Голосовую функцию: стробоскопический ларингоскоп/фиброларингоскоп, аэродинамическое исследование голоса, оценку по шкале VHI-10 и оценку GRBAS; B. Дыхательная функция: время и скорость удаления послеоперационной эндотрахеальной трубки; C. Функция глотания: тест Кубота, время удаления желудочного зонда, скорость удаления желудочного зонда.

   5.2 Наблюдение и выживаемость. В течение первых 2 лет после операции амбулаторные контрольные визиты будут проводиться каждые 3 месяца, ларингоскопия будет проводиться регулярно, а МРТ или КТ шеи будут проверяться каждые 6 месяцев. С 3-го по 5-й год после операции амбулаторные контрольные осмотры проводились каждые 6 месяцев, ларингоскопия проводилась в плановом порядке, а МРТ или КТ шеи - каждые 1 год. Общая выживаемость (OS), безрецидивная выживаемость (DFS), выживаемость, специфичная для заболевания (DSS), будут регистрироваться регулярно.

6. Этические соображения:

   Это исследование соответствовало «Критериям контроля качества клинических испытаний лекарственных средств», «Мерам управления клиническими исследованиями, инициируемыми исследователями в медицинских и медицинских учреждениях» (Испытания), а также Хельсинкской декларации. До начала исследования исследование может быть проведено только после утверждения протокола этическим комитетом нашей больницы. Если во время процесса исследования протокол необходимо пересмотреть, пересмотренный протокол должен быть повторно представлен на рассмотрение комитету по этике, а исследователь должен дождаться согласия комитета по этике, прежде чем внедрять новый протокол.

   Каждый зарегистрированный пациент должен подписать форму информированного согласия. Субъекту должна быть предоставлена ​​копия формы информированного согласия и контактная информация исследователя и комитета по этике. В ходе этого исследования будут собраны клинические данные и личная информация участников исследования для научных исследований, а также будут затронуты права пациентов на неприкосновенность частной жизни. Участники и аналитики данных в этом исследовании подписали контракты о конфиденциальности и не будут раскрывать личную информацию пациентов и информацию, связанную с заболеванием, каким-либо лицам или учреждениям, не имеющим отношения к этому исследованию. Собранные данные пациентов управляются унифицированным образом, чтобы предотвратить утечку личной информации.

7. Статистический анализ:

7.1 Простая оценка размера: основным показателем данного исследования является степень сохранности гортани (LPR). Согласно предыдущим литературным данным, LPR рецессии рака гортаноглотки составляет около 60%. Согласно небольшой выборке пластики субподбородочного лоскута при раке гипофарингеала, о которой сообщили He et al., LPR составляет 88%. В этом исследовании LPR был установлен на уровне 80%, а соотношение выбора T2:T3 составляло 1:2. По увеличению показателя сохранности горла с 60% до 80% ошибка I рода односторонняя 0,05, мощность 0,8. Используя программу расчета размера выборки PASS 15.0, для расчета требуется 36 случаев. Учитывая процент отсева в 10%, всего необходимо 40 случаев.

7.2 Статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения SPSS версии 25 или выше. Непрерывные переменные будут суммированы с использованием описательной статистики (количество случаев, среднее значение, стандартное отклонение, медиана, минимум и максимум). Категориальные переменные были представлены в виде частот и процентов. Переменная времени до события будет суммироваться с использованием частот событий и цензурирования, квартилей времени до события.

Для LPR были выполнены точечные оценки и оценены двусторонние 95% доверительные интервалы с использованием метода точной вероятности Клоппера-Пирсона.

Выживаемость суммировали описательно с использованием метода Каплана-Мейера.