Submental klap til rekonstruktion af hypofaryngektomi (SMFRLPD)

1. Introduktion:

   Hypopharyngeal cancer er en almindelig ondartet svulst i hoved og nakke, som rangerer 27. i verden i 2020. Nuværende behandlinger for hypopharynxcarcinom omfatter kirurgisk resektion plus postoperativ adjuverende strålebehandling (SRT) og samtidig radiokemoterapi (CRT). Hypopharynxcancer invaderer ofte strubehovedet, og både operation og strålebehandling kan forårsage larynxinsufficiens og påvirke patienternes livskvalitet. Reparation af larynx- og hypopharyngeale defekter efter kirurgisk resektion af hypopharynxcarcinom omfatter pull-in sutur, tilstødende vævsklap eller fri flapreparation. Den submentale arterie-ø-klap (SMAIF) er placeret i samme kirurgiske felt som resektion af hypopharyngeal carcinom, og tykkelsen af ​​klappen er passende, hvilket har fordelene ved bekvem høst, stabil blodforsyning og høj tilgængelighed. SMAIF blev brugt til at reparere hypopharynx, men larynx-nederlaget blev ignoreret. Dette studie er et prospektivt enkeltarmsstudie, som har til formål at vurdere sikkerheden og effektiviteten af ​​SMAIF til at reparere de larynx- og hypopharyngeale defekter ved resektion af T2-T3 hypopharyngeal carcinom. De onkologiske resultater og larynxfunktionsparametre vil blive registreret. Studiets ultimative guld er at opnå en enkel og effektiv rekonstruktionsmetode til lokalt fremskreden hypopharyngeal cancer.

2. Baggrund:

   Hypopharyngeal pladecellekræft (HPSCC) er en almindelig ondartet hoved-hals-tumor, som rangerer som nummer 27 blandt nye maligne tumorer i verden i 2020 [1]. HPSCC har en snigende start, er tilbøjelig til submucosal infiltration og vækst, og cervikal lymfeknudemetastaser forekommer i det tidlige stadie. Når de opdages, er de fleste i det sene stadie og har den værste prognose blandt pladecellecarcinomer i hoved og hals. Kirurgi plus postoperativ strålebehandling (SRT) eller radikal samtidig kemoradioterapi (CRT) er den almindelige behandling for HPSCC [2]. Den 5-årige samlede overlevelsesrate for SRT-gruppen var 44,6 %, mens den for CRT-gruppen var 40,4 %. SRT har en bedre 5-års overlevelsesrate end CRT (HR=0,89) [3]. HPSCC invaderer ofte strubehovedet. Uanset operation eller strålebehandling kan det forårsage cricoarytenoidledsvigt, larynx-brusknekrose og andre larynxskader efter behandling, efterfulgt af dyspnø, dysfagi og anden larynxinsufficiens, som kræver langvarig trakeotomi eller med en mavesonde påvirker patientens livskvalitet .

   Af SRT-gruppen, på grund af de forskellige andele af total laryngektomi og forskellige reparationsmetoder blandt forskellige hospitaler, varierer larynxfunktionens bevaringsgrad blandt SRT-grupperne meget [3]. Blandt dem har Jang et al. rapporterede den største kirurgiske prøvestørrelse (n=177), med en højere andel af strubehovedbevarende kirurgi. Den rapporterede larynx-bevarende rate (LPR) efter hypopharyngeal cancerkirurgi var omkring 60 %, men den var stadig ringere end de 76,6 % af CRT [4]. Jangs og andres inklusionskriterier er relativt i overensstemmelse med de forudindstillede inklusionsbetingelser i dette kliniske forsøg, så vi valgte Jangs LPR som baseline. Rekonstruktion af larynx- og hypopharyngeale defekter efter kirurgisk resektion af HPSCC omfatter indtrækningssutur, tilstødende vævsklap eller reparation af fri hudflap [5]. T3 hypopharyngeal cancertilfælde invaderer ofte det ipsilaterale paraglottiske rum og kræver resektion af den ipsilaterale hemi-larynx. Derfor forbliver samtidig reparation af hemi-laryngeal defekt og hypopharyngeal defekt en udfordring for kirurgerne.

   I det tidlige stadium brugte vi tilstødende platysma-muskelflapoverførsel til at reparere defekter i strubehovedet og hypopharynx og opnåede tilfredsstillende resultater [6]. Platysma-klappen har dog ingen deciderede perforerende arterier, og donorens størrelse er begrænset. Samtidig er platysma-flapvævsvolumenet lille, hvilket gør det svært for hypopharyngeal piriform sinus at nå normal størrelse efter reparation. Vi brugte også den radiale underarms perforatorflap (RFPF) til at reparere bageste pharyngeal vægdefekter under resektion af HPSCC [7]. Frie klapper kræver dog mikrovaskulær anastomose, hvilket er teknisk vanskeligt, risikabelt og tidskrævende. Det kræver ofte to grupper af kirurger, tumorresektion og rekonstruktion, at udføre operationen på samme tid. Disse faktorer begrænser også brugen af ​​frie klapper til reparation efter resektion af hypopharyngeal cancer.

   Den submentale arterie-ø-klap (SMAIF), kaldet den submentale klap, er en aksial klap, der er placeret i det samme kirurgiske felt som resektion af hypopharyngeal cancer. Tykkelsen af ​​klappen er moderat og velegnet til hypopharynx, og den har fordelene ved let høst, stabil blodforsyning og høj tilgængelighed [8]. Ye et al. undersøgte 27 tilfælde af submental flap til postoperativ defektreparation af pharyngeal SCC. Et tilfælde (3,7%) forekom flapnekrose; i mellemtiden, ingen metastase af lymfeknudebiopsi i cervikal område I [9], hvilket tyder på, at SMAIF er sikker og anvendelig som donor. I denne undersøgelse reparerede den submentale flap dog kun den hypopharyngeale defekt, og larynxdefekten blev ignoreret.

   Vi har udført 3 tilfælde af SMAIF reparation i T3 HPSCC. Det konventionelle donorområde på 6 cm × 8 cm hudø er tilstrækkeligt til at dække defekten i ipsilateral larynx og pyriform sinus. Der forekom ingen tilfælde af iskæmisk nekrose i huden. Den nasogastriske sonde kan med succes fjernes efter operationen 2 til 4 uger, og patienten kan spise oralt. Derfor planlægger vi at udføre et prospektivt enkeltarmsstudie af SMAIF-reparation af larynx- og hypopharyngeale defekter efter HPSCC-resektion og observere de onkologiske resultater og postoperativ larynxfunktion inklusive respiratorisk, synke- og stemmefunktion og sammenlignet med historiske serier af HPSCC-behandlede med SRT eller CRT, for at udforske sikkerheden og effektiviteten af ​​denne klap til reparation af larynx- og hypopharyngeale defekter. For at opnå en rekonstruktionsteknik med en god tilgængelighed, sikkerhed og effektivitet til kirurgisk behandling af lokalt avanceret HPSCC.

3. Studere design:

   Denne undersøgelse er en enarmet observationsundersøgelse, der har til formål at undersøge den rolle, submental klap spiller på bevarelsen af ​​larynxfunktionen efter kirurgisk resektion af HPSCC. Undersøgelsens varighed er 5 år, og 40 patienter med HPSCC vil blive indskrevet.

4. Intervention:

   4.1 Efter at patienter med hypopharyngeal cancer er indlagt på hospitalet, vil det primære sted og det kliniske stadium af tumoren blive bestemt baseret på billeddiagnostik og patologiske undersøgelser såsom laryngoskopi, magnetisk resonans (MR) eller CT, og dem, der opfylder inklusion og udelukkelse kriterier vil blive udvalgt til inklusion.

   4.2 Valg af behandlingsplan: A. Patienter med T2N0 pyriform sinus cancer og posterior hypopharyngeal vægcancer vil gå direkte ind i operationen; B. Patienter med T2N1-3 eller T3/N0-3 hypopharyngeal cancer vil blive opereret i henhold til patientens præference: a. 2-3 cyklusser med neoadjuverende kemoterapi (NAC) (PF-regime som sædvanligt) før genvurdering. Immunterapi med PD-1 monoklonalt antistof anbefales til dem med PD-L1 immunhistokemi CPS-score > 1; b. De, der nægter NAC, går direkte til operation eller strålebehandling (RT). Efter 2 cyklusser med induktionsterapi blev laryngoskopi og MR/CT-undersøgelse udført og revurderet. I henhold til responsevalueringskriterierne i solid tumor (RECIST) version 1.1 blev effektiviteten af ​​kemoterapi evalueret som komplet respons (CR), partiel respons (PR), stabil sygdom (SD) eller progressionssygdom (PD). Alt efter patientens vilje til at blive opereret + postoperativ RT, eller CRT.

   4.3 Kirurgiske metoder: Patienten gennemgår trakeotomi i generel anæstesi, og efter halsdissektion på ipsilateral eller begge sider snittes der fra halsens forreste midtlinje for at blotlægge strubehovedet. I T2 tilfælde udføres piriform sinus eller posterior hypopharynx på den berørte side i henhold til tumorudstrækningen. Piriform sinusresektion ± vertikal hemi-lararyngectomi blev udført i T3-tumor. SMAIF blev høstet og indsat gennem det laterale rum af patientens remmuskel for at reparere defekten i den ipsilaterale hemi-larynx og hypopharynx.

5. Resultater og foranstaltninger:

   5.1 Larynxfunktionsvurdering: Larynxfunktionsvurdering udføres før operationen og 2 uger, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder efter operationen. For patienter, der gennemgår radikal strålebehandling, udføres larynxfunktionsevalueringen 2 uger, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder efter endt behandling. Laryngeal funktionsvurdering omfatter: A. Stemmefunktion: stroboskopisk laryngoskop/fiberoptisk laryngoskop, aerodynamisk stemmeundersøgelse, VHI-10-skala og GRBAS-score; B. Åndedrætsfunktion: postoperativ tid for fjernelse af trakealrør og fjernelseshastighed; C. Synkefunktion: Kubota-test, tid for fjernelse af mavesonde, hastighed for fjernelse af mavesonde.

   5.2 Opfølgning og overlevelse: I de første 2 år efter operationen vil der blive foretaget ambulante opfølgningsbesøg hver 3. måned, der vil blive foretaget laryngoskopi rutinemæssigt, og hals MR eller CT vil blive gennemgået hver 6. måned. Fra 3. til 5. år efter operationen blev der udført ambulante opfølgningsbesøg hver 6. måned, laryngoskopi blev udført rutinemæssigt, og hals-MR eller CT blev gennemgået hvert 1. år. Samlet overlevelse (OS), sygdomsfri overlevelse (DFS), sygdomsspecifik overlevelse (DSS) vil blive registreret rutinemæssigt.

6. Etiske overvejelser:

   Denne undersøgelse overholdt "Kriterier for kvalitetskontrol af kliniske forsøg med lægemidler" og "Management Measures for Investigator-initiated Clinical Research in Medical and Health Institutions" (Trial) og Helsinki-erklæringen. Inden forsøgets start kan undersøgelsen kun udføres, efter at protokollen er godkendt af den etiske komité på vores hospital. Hvis protokollen under forskningsprocessen skal revideres, skal den reviderede protokol genindsendes til den etiske komité til gennemgang, og forskeren skal vente, indtil den etiske komité er enig, før den nye protokol implementeres.

   Hver tilmeldt patient skal underskrive en informeret samtykkeerklæring. En kopi af formularen til informeret samtykke og kontaktoplysningerne for forskeren og etisk udvalg skal udleveres til forsøgspersonen. Denne undersøgelse vil indsamle de kliniske data og personlige oplysninger om forskningsemnerne til videnskabelig forskning og vil involvere patienternes privatlivsrettigheder. Deltagere og dataanalytikere i denne undersøgelse har underskrevet fortrolighedskontrakter og vil ikke videregive patientpersonlige oplysninger og sygdomsrelaterede oplysninger til nogen enkeltpersoner eller institutioner, der ikke er relateret til denne undersøgelse. De indsamlede patientdata administreres på en samlet måde for at forhindre lækage af personlige oplysninger.

7. Statistisk analyse:

7.1 Simpel størrelsesvurdering: Hovedindikatoren for denne undersøgelse er larynxkonserveringsgraden (LPR). Ifølge tidligere litteraturrapporter er LPR af hypopharynxcancer-rescetion omkring 60 %. Ifølge en lille prøve af submental klapreparation for hypopharyngeal cancer rapporteret af He et al., er LPR 88%. I denne undersøgelse blev LPR sat til 80 %, og selektionsforholdet af T2:T3 er 1:2. Ifølge stigningen i halskonserveringsgraden fra 60% til 80% er type I-fejlen ensidig 0,05, og effekten er 0,8. Ved at bruge prøvestørrelsesberegningssoftwaren PASS 15.0 kræver beregningen 36 tilfælde. Taget frafaldet på 10 % i betragtning, er der behov for i alt 40 sager.

7.2 Statistiske analyser vil blive udført ved brug af SPSS software version 25 eller højere. Kontinuerlige variable vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik (antal tilfælde, gennemsnit, standardafvigelse, median, minimum og maksimum). Kategoriske variabler blev rapporteret som frekvenser og procenter. Tid-til-hændelse-variablen vil blive opsummeret ved hjælp af hændelses- og censureringsfrekvenser, tid-til-tid kvartiler.

For LPR blev punktestimater udført, og tosidede 95 % konfidensintervaller blev estimeret ved hjælp af Clopper-Pearsons eksakte sandsynlighedsmetode.

Overlevelse blev opsummeret beskrivende ved hjælp af Kaplan-Meier metoden.