Submentale flap voor de reconstructie van hypofaryngectomie (SMFRLPD)

1. Invoering:

   Hypofarynxkanker is een veel voorkomende kwaadaardige tumor van het hoofd en de nek, die in 2020 op de 27e plaats van de wereld staat. De huidige behandelingen voor hypofarynxcarcinoom omvatten chirurgische resectie plus postoperatieve adjuvante radiotherapie (SRT) en gelijktijdige radiochemotherapie (CRT). Hypofarynxkanker dringt vaak het strottenhoofd binnen, en zowel chirurgie als radiotherapie kunnen larynxinsufficiëntie veroorzaken en de kwaliteit van leven van patiënten beïnvloeden. Reparatie van larynx- en hypofarynxdefecten na chirurgische resectie van hypofarynxcarcinoom omvat intrekhechtingen, aangrenzende weefselflap of vrije flapreparatie. De submentale arterie-eilandflap (SMAIF) bevindt zich in hetzelfde chirurgische veld als de resectie van hypofarynxcarcinoom, en de dikte van de flap is geschikt, wat de voordelen heeft van gemakkelijke oogst, stabiele bloedtoevoer en hoge toegankelijkheid. De SMAIF werd gebruikt om de hypofarynx te repareren, maar de larynxschade werd genegeerd. Deze studie is een prospectieve eenarmige studie, die tot doel heeft de veiligheid en werkzaamheid van SMAIF te beoordelen voor het herstellen van de larynx- en hypofarynxdefecten van de resectie van T2-T3 hypofarynxcarcinoom. De oncologische resultaten en larynxfunctieparameters zullen worden geregistreerd. Het ultieme goud van de studie is het verkrijgen van een eenvoudige en effectieve reconstructiemethode voor lokaal gevorderde hypofarynxkanker.

2. Achtergrond:

   Hypofarynx plaveiselcelkanker (HPSCC) is een veel voorkomende kwaadaardige tumor in het hoofd-halsgebied en staat op de 27e plaats van de nieuwe kwaadaardige tumoren ter wereld in 2020 [1]. HPSCC heeft een sluipend begin, is vatbaar voor submucosale infiltratie en groei, en metastasen van de cervicale lymfeklieren komen in een vroeg stadium voor. Wanneer ze worden ontdekt, bevinden de meeste zich in een laat stadium en hebben ze de slechtste prognose onder plaveiselcelcarcinomen van hoofd en nek. Chirurgie plus postoperatieve radiotherapie (SRT) of radicale gelijktijdige chemoradiotherapie (CRT) is de reguliere behandeling voor HPSCC [2]. Het totale vijfjaarsoverlevingspercentage van de SRT-groep was 44,6%, terwijl dat van de CRT-groep 40,4% was. SRT heeft een betere 5-jaarsoverleving dan CRT (HR=0,89) [3]. HPSCC dringt vaak het strottenhoofd binnen. Ongeacht een operatie of radiotherapie kan het na de behandeling cricoarytenoïde gewrichtsbeschadiging, larynxkraakbeennecrose en andere larynxbeschadigingen veroorzaken, gevolgd door kortademigheid, dysfagie en andere larynxinsufficiëntie, waarvoor langdurige tracheotomie vereist is, of waarbij een maagsonde de levenskwaliteit van de patiënt beïnvloedt. .

   Bij de SRT-groep varieert de mate van behoud van de larynxfunctie onder de SRT-groepen sterk vanwege de verschillende verhoudingen van totale laryngectomie en verschillende herstelmethoden in verschillende ziekenhuizen [3]. Onder hen zijn Jang et al. rapporteerden de grootste chirurgische steekproefomvang (n=177), met een groter aandeel larynxsparende operaties. Het gemelde larynx-sparende percentage (LPR) na een hypofarynxcarcinoomoperatie bedroeg ongeveer 60%, maar was nog steeds lager dan de 76,6% van CRT [4]. De inclusiecriteria van Jang en anderen komen relatief overeen met de vooraf ingestelde inclusievoorwaarden van deze klinische proef, daarom hebben we Jang's LPR als uitgangswaarde gekozen. Reconstructie van larynx- en hypofaryngeale defecten na chirurgische resectie van HPSCC omvat het intrekken van hechtingen, een aangrenzende weefselflap of reparatie van een vrije huidflap [5]. Gevallen van T3-hypofarynxkanker dringen vaak de ipsilaterale paraglottische ruimte binnen en vereisen resectie van de ipsilaterale hemi-larynx. Daarom blijft het gelijktijdig repareren van hemi-larynxdefecten en hypofarynxdefecten een uitdaging voor chirurgen.

   In het vroege stadium maakten we gebruik van aangrenzende platysma-spierflapoverdracht om defecten aan het strottenhoofd en de hypofarynx te herstellen, en bereikten we bevredigende resultaten [6]. De platysmaflap heeft echter geen duidelijke perforerende slagaders en de grootte van de donor is beperkt. Tegelijkertijd is het weefselvolume van de platysma-flap klein, waardoor het voor de hypofaryngeale piriform sinus moeilijk wordt om na reparatie de normale grootte te bereiken. We hebben ook de radiale onderarmperforatorflap (RFPF) gebruikt om defecten aan de achterste farynxwand te repareren tijdens resectie van HPSCC [7]. Vrije flappen vereisen echter microvasculaire anastomose, wat technisch moeilijk, riskant en tijdrovend is. Vaak zijn twee groepen chirurgen, tumorresectie en reconstructie, nodig om de operatie tegelijkertijd uit te voeren. Deze factoren beperken ook het gebruik van vrije flappen voor herstel na resectie van hypofarynxcarcinoom.

   De submentale arterie-eilandflap (SMAIF), ook wel de submentale flap genoemd, is een axiale flap die zich in hetzelfde chirurgische veld bevindt als resectie van hypofarynxkanker. De dikte van de flap is matig en geschikt voor de hypofarynx, en heeft de voordelen van gemakkelijke oogst, stabiele bloedtoevoer en hoge toegankelijkheid [8]. Ye et al. bestudeerde 27 gevallen van submentale flap voor het postoperatieve defectherstel van faryngeale SCC. In één geval (3,7%) trad flapnecrose op; ondertussen geen metastase van lymfeklierbiopsie in cervicaal gebied I [9], wat erop wijst dat SMAIF veilig en toepasbaar is als donor. In dit onderzoek repareerde de submentale flap echter alleen het hypofarynxdefect en werd het larynxdefect genegeerd.

   We hebben 3 gevallen van SMAIF-reparatie uitgevoerd in T3 HPSCC. Het conventionele donorgebied van 6 cm x 8 cm huideiland is voldoende om het defect van het ipsilaterale strottenhoofd en de pyriform sinus te bedekken. Er heeft zich geen geval van ischemische necrose van de huidflap voorgedaan. De neus-maagsonde kan postoperatief 2 tot 4 weken met succes worden verwijderd en de patiënt kan oraal eten. Daarom zijn we van plan een prospectieve eenarmige studie uit te voeren naar SMAIF-herstel van larynx- en hypofarynxdefecten na HPSCC-resectie, en de oncologische resultaten en postoperatieve larynxfunctie te observeren, inclusief ademhalings-, slik- en stemfunctie, en vergeleken met historische reeksen van met HPSCC behandelde patiënten. met SRT of CRT, om de veiligheid en effectiviteit van deze flap voor het repareren van larynx- en hypofaryngeale defecten te onderzoeken. Om een ​​reconstructietechniek te verkrijgen met een goede toegankelijkheid, veiligheid en effectiviteit voor de chirurgische behandeling van lokaal gevorderd HPSCC.

3. Studieontwerp:

   Deze studie is een eenarmige observationele studie gericht op het onderzoeken van de rol van de submentale flap op het behoud van de larynxfunctie na chirurgische resectie van HPSCC. De onderzoeksduur bedraagt ​​5 jaar en er zullen 40 patiënten met HPSCC worden geïncludeerd.

4. Interventie:

   4.1 Nadat patiënten met hypofarynxkanker in het ziekenhuis zijn opgenomen, zullen de primaire locatie en het klinische stadium van de tumor worden bepaald op basis van beeldvorming en pathologische onderzoeken zoals laryngoscopie, magnetische resonantie (MR) of CT, en degenen die voldoen aan de inclusie en uitsluiting criteria zullen worden geselecteerd voor opname.

   4.2 Selectie van een behandelplan: A. Patiënten met T2N0-pyriform sinuskanker en posterieure hypofarynxwandkanker zullen direct geopereerd worden; B. Patiënten met hypofarynxcarcinoom T2N1-3 of T3/N0-3 zullen een operatie ondergaan afhankelijk van de voorkeur van de patiënt: 2-3 cycli neoadjuvante chemotherapie (NAC) (PF-regime zoals gewoonlijk) voordat de herevaluatie wordt gestart. Immunotherapie met monoklonaal PD-1-antilichaam wordt aanbevolen voor mensen met een PD-L1-immunohistochemische CPS-score > 1; B. Degenen die NAC weigeren, gaan direct voor een operatie of radiotherapie (RT). Na 2 cycli inductietherapie werden laryngoscopie en MR/CT-onderzoek uitgevoerd en opnieuw geëvalueerd. Volgens de responsevaluatiecriteria in solide tumor (RECIST) versie 1.1 werd de werkzaamheid van chemotherapie geëvalueerd als volledige respons (CR), gedeeltelijke respons (PR), stabiele ziekte (SD) of progressieziekte (PD). Afhankelijk van de bereidheid van de patiënt om een ​​operatie te ondergaan + postoperatieve RT of CRT.

   4.3 Chirurgische methoden: De patiënt ondergaat tracheotomie onder algemene anesthesie, en na nekdissectie aan de ipsilaterale of beide zijden wordt een incisie gemaakt vanaf de voorste middellijn van de nek om het strottenhoofd bloot te leggen. In T2-gevallen wordt de piriform sinus of de posterieure hypofarynx aan de aangedane zijde uitgevoerd afhankelijk van de omvang van de tumor. Piriform sinusresectie ± verticale hemi-lararyngectomie werd uitgevoerd bij T3-tumor. De SMAIF werd geoogst en ingebracht via de laterale ruimte van de bandspier van de patiënt om het defect van de ipsilaterale hemi-larynx en hypofarynx te herstellen.

5. Resultaten en maatregelen:

   5.1 Evaluatie van de larynxfunctie: evaluatie van de larynxfunctie wordt uitgevoerd vóór de operatie en 2 weken, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na de operatie. Bij patiënten die radicale radiotherapie ondergaan, wordt de larynxfunctie-evaluatie uitgevoerd 2 weken, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na het einde van de behandeling. Beoordeling van de larynxfunctie omvat: A. Stemfunctie: stroboscopische laryngoscoop/glasvezellaryngoscoop, stemaerodynamisch onderzoek, VHI-10-schaal en GRBAS-score; B. Ademhalingsfunctie: postoperatieve verwijderingstijd en verwijderingssnelheid van de tracheatube; C. Slikfunctie: Kubota-test, verwijderingstijd van de maagsonde, snelheid van verwijdering van de maagsonde.

   5.2 Follow-up en overleving: In de eerste 2 jaar na de operatie zullen poliklinische follow-upbezoeken elke 3 maanden worden uitgevoerd, zal laryngoscopie routinematig worden uitgevoerd en zal de nek-MR of CT elke 6 maanden worden beoordeeld. Vanaf het derde tot het vijfde jaar na de operatie werden elke zes maanden poliklinische vervolgbezoeken uitgevoerd, werd laryngoscopie routinematig uitgevoerd en werd de nek-MR of CT elk jaar beoordeeld. De algehele overleving (OS), de ziektevrije overleving (DFS) en de ziektespecifieke overleving (DSS) zullen routinematig worden geregistreerd.

6. Ethische overwegingen:

   Deze studie voldeed aan de 'Criterions for the Quality Control of Clinical Trial of drugs' en de 'Management Measures for Investigator-Initiated Clinical Research in Medical and Health Institutions' (Proef) en de Verklaring van Helsinki. Voor aanvang van de proef kan de studie pas worden uitgevoerd nadat het protocol is goedgekeurd door de ethische commissie van ons ziekenhuis. Als het protocol tijdens het onderzoeksproces moet worden herzien, moet het herziene protocol opnieuw ter beoordeling worden voorgelegd aan de ethische commissie en moet de onderzoeker wachten tot de ethische commissie akkoord gaat voordat hij het nieuwe protocol implementeert.

   Elke ingeschreven patiënt moet een formulier voor geïnformeerde toestemming ondertekenen. Een kopie van het geïnformeerde toestemmingsformulier en de contactgegevens van de onderzoeker en de ethische commissie moeten aan de proefpersoon worden verstrekt. Dit onderzoek zal de klinische gegevens en persoonlijke informatie van de proefpersonen verzamelen voor wetenschappelijk onderzoek, waarbij de privacyrechten van de patiënten betrokken zullen worden. Deelnemers en data-analisten aan dit onderzoek hebben vertrouwelijkheidscontracten ondertekend en zullen geen persoonlijke gegevens van patiënten en ziektegerelateerde informatie bekendmaken aan personen of instellingen die geen verband houden met dit onderzoek. De verzamelde patiëntgegevens worden op een uniforme manier beheerd om het lekken van persoonlijke privacy te voorkomen.

7. Statistische analyse:

7.1 Eenvoudige schatting van de grootte: de belangrijkste indicator van dit onderzoek is het laryngeale behoudspercentage (LPR). Volgens eerdere literatuurrapporten bedraagt ​​de LPR bij het terugdringen van hypofarynxcarcinoom ongeveer 60%. Volgens een kleine steekproef van submentale flapreparaties voor hypofarynxcarcinoom, gerapporteerd door He et al., bedraagt ​​de LPR 88%. In dit onderzoek werd de LPR vastgesteld op 80% en de selectieverhouding van T2:T3 is 1:2. Volgens de toename van het keelbehoudpercentage van 60% naar 80%, is de type I-fout eenzijdig 0,05 en de kracht 0,8. Met behulp van de steekproefomvangberekeningssoftware PASS 15.0 zijn voor de berekening 36 gevallen nodig. Gezien het uitvalpercentage van 10% zijn er in totaal 40 gevallen nodig.

7.2 Statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van SPSS-softwareversie 25 of hoger. Continue variabelen zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken (aantal gevallen, gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan, minimum en maximum). Categorische variabelen werden gerapporteerd als frequenties en percentages. De tijd-tot-gebeurtenisvariabele zal worden samengevat met behulp van gebeurtenis- en censuurfrequenties, tijd-tot-tijd kwartielen.

Voor LPR werden puntschattingen uitgevoerd en werden tweezijdige 95% betrouwbaarheidsintervallen geschat met behulp van de exacte waarschijnlijkheidsmethode van Clopper-Pearson.

De overleving werd beschrijvend samengevat met behulp van de Kaplan-Meier-methode.