Submentaalinen läppä hypofarynektomian rekonstruktioon (SMFRLPD)

1. Esittely:

   Hypofaryngeaalinen syöpä on yleinen pään ja kaulan pahanlaatuinen kasvain, joka on vuonna 2020 sijalla 27 maailmassa. Nykyiset hypofaryngeaalisen karsinooman hoidot sisältävät kirurgisen resektion sekä postoperatiivisen adjuvanttisädehoidon (SRT) ja samanaikaisen radiokemoterapian (CRT). Hypofaryngeaalinen syöpä tunkeutuu usein kurkunpäähän, ja sekä leikkaus että sädehoito voivat aiheuttaa kurkunpään vajaatoimintaa ja vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun. Kurkunpään ja hypofaryngeaalisten vaurioiden korjaus hypofaryngeaalisen karsinooman kirurgisen resektion jälkeen sisältää sisäänvetoompeleen, viereisen kudosläpän tai vapaan läpän korjauksen. Submentaalinen valtimosaarekeläppä (SMAIF) sijaitsee samassa leikkauskentässä kuin hypofaryngeaalisen karsinooman resektio, ja läpän paksuus on sopiva, jonka etuna on kätevä sadonkorjuu, vakaa verenkierto ja hyvä saavutettavuus. SMAIFia käytettiin hypofarynksin korjaamiseen, mutta kurkunpään vaurio jätettiin huomiotta. Tämä tutkimus on prospektiivinen yhden haaran tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida SMAIF:n turvallisuutta ja tehoa T2-T3 hypofaryngeaalisen karsinooman resektion kurkunpään ja hypofaryngeaalisten vaurioiden korjaamisessa. Onkologiset tulokset ja kurkunpään toimintaparametrit kirjataan. Tutkimuksen lopullinen kulta on saada aikaan yksinkertainen ja tehokas rekonstruktiomenetelmä paikallisesti edenneelle hypofaryngeaalisyövälle.

2. Tausta:

   Hypofaryngeaalinen levyepiteelisyöpä (HPSCC) on yleinen pään ja kaulan pahanlaatuinen kasvain, joka sijoittui sijalle 27 uusien pahanlaatuisten kasvainten joukossa maailmassa vuonna 2020 [1]. HPSCC alkaa salakavalasti, se on altis limakalvon alle tunkeutumaan ja kasvamaan, ja kohdunkaulan imusolmukkeiden etäpesäkkeitä esiintyy varhaisessa vaiheessa. Kun ne havaitaan, useimmat ovat myöhäisessä vaiheessa, ja niillä on huonoin ennuste pään ja kaulan levyepiteelikarsinoomien joukossa. Leikkaus ja postoperatiivinen sädehoito (SRT) tai radikaali samanaikainen kemoradioterapia (CRT) ovat yleisin hoitomuoto HPSCC:lle [2]. SRT-ryhmän viiden vuoden kokonaiseloonjäämisaste oli 44,6 %, kun taas CRT-ryhmän 40,4 %. SRT:llä on parempi 5 vuoden eloonjäämisaste kuin CRT (HR = 0,89) [3]. HPSCC tunkeutuu usein kurkunpäähän. Leikkauksesta tai sädehoidosta riippumatta se voi aiheuttaa hoidon jälkeen krikoarytenoidisen nivelen vajaatoimintaa, kurkunpään ruston nekroosia ja muita kurkunpään vammoja, joita seuraa hengenahdistus, dysfagia ja muu kurkunpään vajaatoiminta, joka vaatii pitkäaikaista trakeotomiaa tai mahaletkun käyttö vaikuttaa potilaan elämänlaatuun. .

   SRT-ryhmässä kurkunpään toiminnan säilymisaste vaihtelee suuresti SRT-ryhmien välillä johtuen kokonaiskurkunpoistoleikkausten eri osuuksista ja erilaisista korjausmenetelmistä eri sairaaloiden välillä [3]. Heidän joukossaan Jang et ai. ilmoitti suurimman leikkausnäytteen koon (n = 177), ja kurkunpäätä säilyttävien leikkausten osuus oli suurempi. Raportoitu kurkunpään säilyttämisaste (LPR) hypofaryngeaalisen syövän leikkauksen jälkeen oli noin 60 %, mutta se oli silti pienempi kuin CRT:n 76,6 % [4]. Jangin ja muiden osallistumiskriteerit ovat suhteellisen yhdenmukaisia ​​tämän kliinisen tutkimuksen esiaseteltujen sisällyttämistä koskevien ehtojen kanssa, joten valitsimme Jangin LPR:n lähtötasoksi. Kurkunpään ja hypofaryngeaalisten vaurioiden rekonstruktio HPSCC:n kirurgisen resektion jälkeen sisältää sisäänvetoompeleen, viereisen kudosläpän tai vapaan iholäpän korjauksen [5]. T3 hypofaryngeaalinen syöpätapaukset tunkeutuvat usein ipsilateraaliseen paraglottiseen tilaan ja vaativat ipsilateraalisen hemi-kurkunpään resektiota. Siksi hemi-laryngeaalisen vaurion ja hypofaryngeaalisen vaurion samanaikainen korjaaminen on edelleen haaste kirurgeille.

   Varhaisessa vaiheessa käytimme viereisen platysmalihaksen läppäsiirtoa kurkunpään ja hypofarynksin vikojen korjaamiseen, ja saavutimme tyydyttäviä tuloksia [6]. Platysma-läpässä ei kuitenkaan ole varmoja perforoituvia valtimoita ja luovuttajan koko on rajoitettu. Samaan aikaan platysmaläppäkudoksen tilavuus on pieni, mikä vaikeuttaa hypofaryngeaalisen piriformisen poskiontelon saavuttamista normaalin koon korjaamisen jälkeen. Käytimme myös radiaalista kyynärvarren perforaattoriläppä (RFPF) korjaamaan nielun takaseinämän viat HPSCC:n resektion aikana [7]. Vapaat läpät vaativat kuitenkin mikrovaskulaarista anastomoosia, mikä on teknisesti vaikeaa, riskialtista ja aikaa vievää. Se vaatii usein kahta kirurgien ryhmää, kasvaimen resektiota ja rekonstruktiota, suorittamaan leikkaus samanaikaisesti. Nämä tekijät rajoittavat myös vapaiden läppien käyttöä hypofaryngeaalisen syövän resektion jälkeen.

   Submentaalinen valtimosaariläppä (SMAIF), jota kutsutaan submentaaliksi läppäksi, on aksiaalinen läppä, joka sijaitsee samassa leikkauskentässä kuin hypofaryngeaalisen syövän resektio. Läpän paksuus on kohtalainen ja sopii hypofarynksiin, ja sen etuna on helppo kerätä, vakaa verenkierto ja hyvä saavutettavuus [8]. Ye et ai. tutki 27 submentaalista läpän tapausta nielun SCC:n postoperatiivisen vian korjaamiseksi. Yksi tapaus (3,7 %) esiintyi läppänekroosia; sillä välin imusolmukebiopsian etäpesäkkeitä kohdunkaulan alueella I [9], mikä viittaa siihen, että SMAIF on turvallinen ja käyttökelpoinen luovuttajana. Tässä tutkimuksessa submentaalinen läppä kuitenkin korjasi vain hypofaryngeaalisen vaurion, ja kurkunpään vika jätettiin huomiotta.

   Olemme suorittaneet 3 SMAIF-korjausta T3 HPSCC:ssä. Tavanomainen luovuttajaalue 6 cm × 8 cm ihosaareke riittää peittämään ipsilateraalisen kurkunpään ja pyriformisen poskiontelovaurion. Iholäpän iskeemistä nekroosia ei esiintynyt. Nenämahaletku voidaan poistaa onnistuneesti leikkauksen jälkeen 2–4 viikon kuluttua ja potilas voi syödä suun kautta. Siksi aiomme suorittaa prospektiivisen yhden käden tutkimuksen kurkunpään ja hypofaryngeaalisten vaurioiden SMAIF-korjauksesta HPSCC-resektion jälkeen ja tarkkailla onkologisia tuloksia ja leikkauksen jälkeistä kurkunpään toimintaa, mukaan lukien hengitys-, nielemis- ja äänitoiminta, ja verrata niitä historiallisiin HPSCC-käsiteltyjen sarjojen kanssa. SRT:n tai CRT:n kanssa tutkiaksesi tämän läpän turvallisuutta ja tehokkuutta kurkunpään ja hypofaryngeaalisten vaurioiden korjaamisessa. Hyvän saavutettavuuden, turvallisuuden ja tehokkuuden omaavan rekonstruktiotekniikan saamiseksi paikallisesti kehittyneen HPSCC:n kirurgiseen hoitoon.

3. Opintojen suunnittelu:

   Tämä tutkimus on yksikätinen havainnointitutkimus, jonka tarkoituksena on tutkia submentaalisen läpän roolia kurkunpään toiminnan säilymisessä HPSCC:n kirurgisen resektion jälkeen. Tutkimuksen kesto on 5 vuotta, ja siihen otetaan 40 HPSCC-potilasta.

4. Interventio:

   4.1 Kun hypofaryngeaalisyöpäpotilaat on otettu sairaalaan, kasvaimen ensisijainen paikka ja kliininen vaihe määritetään kuvantamisen ja patologisten tutkimusten, kuten laryngoskopian, magneettiresonanssin (MR) tai TT:n, sekä niihin, jotka täyttävät inkluusio- ja poissulkemisvaatimukset. kriteerit valitaan mukaan ottamista varten.

   4.2 Hoitosuunnitelman valinta: A. Potilaat, joilla on T2N0-pyriforminen poskiontelosyöpä ja nielun takaseinämän syöpä, menevät suoraan leikkaukseen; B. Potilaat, joilla on T2N1-3 tai T3/N0-3 hypofaryngeaalinen syöpä, leikataan potilaan mieltymysten mukaan: a. 2-3 sykliä neoadjuvanttikemoterapiaa (NAC) (PF-ohjelma kuten tavallisesti) ennen uudelleenarviointia. Immunoterapiaa monoklonaalisella PD-1-vasta-aineella suositellaan niille, joiden PD-L1-immunohistokemiallinen CPS-pistemäärä on > 1; b. Ne, jotka kieltäytyvät NAC:sta, menevät suoraan leikkaukseen tai sädehoitoon (RT). Kahden induktiohoitojakson jälkeen laryngoskoopia ja MR/CT-tutkimus suoritettiin ja arvioitiin uudelleen. Kiinteän kasvaimen (RECIST) version 1.1 vasteen arviointikriteerien mukaan kemoterapian tehokkuus arvioitiin täydellisenä vasteena (CR), osittaisena vasteena (PR), vakaana sairautena (SD) tai etenevänä sairautena (PD). Potilaan halukkuuden mukaan leikkaukseen + postoperatiivinen RT tai CRT.

   4.3 Kirurgiset menetelmät: Potilaalle tehdään trakeotomia yleisanestesiassa ja kaulan ipsilateraliselta tai molemmilta puolilta leikatun leikkauksen jälkeen kaulan etukeskiviivasta tehdään viilto kurkunpään paljastamiseksi. T2-tapauksissa vaurioituneen puolen piriforminen sinus tai posteriorinen hypofarynx suoritetaan kasvaimen laajuuden mukaan. Piriforminen sinusresektio ± pystysuora hemilararyngektomia suoritettiin T3-kasvaimessa. SMAIF kerättiin ja asetettiin potilaan hihnalihaksen lateraalisen tilan läpi ipsilateraalisen hemi-larynxin ja hypofarynxin vian korjaamiseksi.

5. Tulokset ja toimenpiteet:

   5.1 Kurkunpään toiminnan arviointi: Kurkunpään toiminnan arviointi suoritetaan ennen leikkausta ja 2 viikkoa, 1 kuukausi, 3 kuukautta ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Potilaille, joille tehdään radikaali sädehoito, kurkunpään toiminnan arviointi suoritetaan 2 viikon, 1 kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Kurkunpään toiminnan arviointi sisältää: A. Äänen toiminta: stroboskooppinen laryngoskooppi/fiberoptinen laryngoskooppi, äänen aerodynaaminen tutkimus, VHI-10-asteikko ja GRBAS-pistemäärä; B. Hengitystoiminta: leikkauksen jälkeinen henkitorven putken poistoaika ja poistonopeus; C. Nielemistoiminto: Kubota-testi, mahaletkun poistoaika, mahaletkun poistonopeus.

   5.2 Seuranta ja eloonjääminen: Leikkauksen jälkeisten kahden ensimmäisen vuoden aikana avohoitokäyntejä tehdään 3 kuukauden välein, laryngoskooppi tehdään rutiininomaisesti ja kaulan MR tai CT tarkistetaan 6 kuukauden välein. Kolmannesta viidenteen vuoteen leikkauksen jälkeen avohoitokäyntejä tehtiin 6 kuukauden välein, laryngoskopiaa tehtiin rutiininomaisesti ja kaulan MR- tai TT-tarkastuksia vuoden välein. Kokonaiseloonjääminen (OS), taudista vapaa eloonjääminen (DFS), sairauskohtainen eloonjääminen (DSS) kirjataan rutiininomaisesti.

6. Eettiset näkökohdat:

   Tämä tutkimus täytti "Lääkkeiden kliinisen lääketutkimuksen laadunvalvonnan kriteerit" ja "Tutkijan aloittaman kliinisen tutkimuksen hallintatoimenpiteet lääketieteellisissä ja terveydenhuoltolaitoksissa" (Kokeilu) sekä Helsingin julistuksen. Ennen kokeen alkua tutkimus voidaan suorittaa vasta sen jälkeen, kun sairaalamme eettinen toimikunta on hyväksynyt protokollan. Tutkimusprosessin aikana, jos protokollaa on tarkistettava, tarkistettu protokolla on toimitettava uudelleen eettisen toimikunnan tarkastettavaksi ja tutkijan on odotettava eettisen toimikunnan suostumusta ennen uuden protokollan käyttöönottoa.

   Jokaisen ilmoittautuneen potilaan on allekirjoitettava tietoinen suostumuslomake. Tutkittavalle on toimitettava kopio tietoon perustuvasta suostumuslomakkeesta sekä tutkijan ja eettisen toimikunnan yhteystiedot. Tässä tutkimuksessa kerätään tutkimushenkilöiden kliinisiä tietoja ja henkilötietoja tieteellistä tutkimusta varten ja otetaan huomioon potilaiden yksityisyyden suoja. Tämän tutkimuksen osallistujat ja data-analyytikot ovat allekirjoittaneet luottamuksellisuussopimuksia, eivätkä paljasta potilaiden henkilötietoja tai sairauksiin liittyviä tietoja kenellekään henkilölle tai laitokselle, jotka eivät liity tähän tutkimukseen. Kerättyjä potilastietoja käsitellään yhtenäisellä tavalla yksityisyyden vuotamisen estämiseksi.

7. Tilastollinen analyysi:

7.1 Yksinkertainen kokoarvio: tämän tutkimuksen pääindikaattori on kurkunpään säilyvyysaste (LPR). Aiempien kirjallisuusraporttien mukaan hypofaryngeaalisen syövän resketion LPR on noin 60 %. He et al.:n raportoiman pienen otoksen submentaalisen läpän korjauksesta hypofaryngealisyövän osalta LPR on 88 %. Tässä tutkimuksessa LPR asetettiin 80 %:ksi ja T2:T3:n valintasuhde on 1:2. Kurkun säilyvyysasteen nousun mukaan 60 %:sta 80 %:iin tyypin I virhe on yksipuolinen 0,05 ja teho on 0,8. Otoskoon laskentaohjelmistolla PASS 15.0 laskenta vaatii 36 tapausta. Kun otetaan huomioon 10 prosentin keskeyttämisaste, tarvitaan yhteensä 40 tapausta.

7.2 Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmiston versiota 25 tai uudempaa. Jatkuvista muuttujista tehdään yhteenveto kuvaavien tilastojen avulla (tapausten lukumäärä, keskiarvo, keskihajonta, mediaani, minimi ja maksimi). Kategoriset muuttujat ilmoitettiin frekvenssinä ja prosentteina. Aika-tapahtumamuuttuja tehdään yhteenveto käyttämällä tapahtuma- ja sensuuritaajuuksia, aika-aikakvartiileja.

LPR:lle suoritettiin pisteestimaatit ja kaksipuoliset 95 %:n luottamusvälit arvioitiin käyttämällä Clopper-Pearsonin tarkkaa todennäköisyysmenetelmää.

Selviytymisestä tehtiin kuvaileva yhteenveto Kaplan-Meier-menetelmällä.