Essai d'intervention nutritionnelle en oncologie pédiatrique (POINT)

Les enquêteurs prévoient d'inscrire un minimum de 45 sujets âgés de 2 à 18 ans, sur une période d'un an, y compris des hommes et des femmes de toutes ethnies. Le sujet sera un patient pédiatrique nouvellement diagnostiqué atteint d'un cancer qui recevra activement une chimiothérapie au Kentucky Children's Hospital (KCH) de UK Healthcare.

Tous ceux qui s'inscrivent subiront une échographie de base et des biomarqueurs pris lors de l'inscription. Les participants recevront également des conseils en matière de thérapie nutritionnelle médicale (MNT) « standard de soins » au moment du diagnostic pour suivre un régime riche en protéines et en calories. Si l'un des participants inscrits perd > 10 % du poids diagnostiqué, les participants seront ensuite randomisés pour recevoir (1) des suppléments nutritionnels oraux, (2) des stimulants de l'appétit adaptés à l'âge ou (3) une nutrition entérale via une sonde d'alimentation. Au point de randomisation, les participants recevront une autre échographie et des biomarqueurs. Les personnes randomisées recevront ensuite des échographies et des biomarqueurs supplémentaires 1 mois et 3 mois après la randomisation. Les patients restants qui ont soit un maintien de poids, soit une prise de poids, seront utilisés comme groupe de comparaison et recevront une échographie 3 mois et 6 mois après l'inscription/le diagnostic. Chaque groupe aura un objectif d'au moins 10 patients par groupe.

Ceux qui reçoivent de l'ONS se verront prescrire un ONS standard (1,0 kcal par ml) qui répondra à un minimum de 50 % des besoins énergétiques estimés pour favoriser la prise de poids, mais permettra un apport alimentaire régulier et continu. L'ONS sera prescrit à raison de 8 oz (240 ml) par dose au moins une fois par jour, mais jusqu'à six fois par jour en fonction des besoins nutritionnels estimés. Ceux qui reçoivent des stimulants de l'appétit adaptés à leur âge recevront soit de la cyproheptadine, soit du dronabinol. Les sujets recevront de la cyproheptadine si les participants sont âgés de 2 à 12 ans et du dronabinol si les participants sont âgés de plus de 12 ans ou plus. Le tableau 1 résume les formes posologiques des médicaments, les options de titration initiale et de dose, ainsi que les précautions/contre-indications de chaque stimulant de l'appétit. Des ajustements des médicaments seront effectués dans les 2 à 4 semaines suivant le début en raison des temps d'effet de pointe variables et des plans de traitement de chimiothérapie dictant le suivi clinique. Les personnes randomisées dans l'EN auront une sonde d'alimentation placée et démarrée sur une alimentation par sonde via une pompe désignée pour les aliments de nuit, répondant à au moins 50 % des besoins énergétiques estimés pour permettre un apport alimentaire régulier et continu pendant la journée. Après la mise en place d'une sonde d'alimentation, une radiographie abdominale sera obtenue conformément à la politique de l'hôpital pour confirmer le placement approprié de la sonde d'alimentation avant utilisation afin de garantir la sécurité de l'utilisation de ladite sonde d'alimentation.

Des données démographiques de base seront collectées, y compris le sexe, l'âge, le diagnostic, la mesure échographique QMLT, l'évaluation globale subjective (SGA) du risque de malnutrition, les scores z pédiatriques et les niveaux d'activité. Les enquêteurs évalueront l'apport nutritionnel des sujets, la composition corporelle via l'échographie QMLT, la circonférence mi-haute du bras, les scores z pédiatriques (poids, longueur et indice de masse corporelle), biomarqueurs (leptine, IL-6, profils lipidiques, cystatine-C , vitamine D et protéine C-réactive), l'observance et la tolérance à l'intervention nutritionnelle, l'activité physique et les résultats cliniques (taux d'infection, nombre de jours d'hospitalisation pour une administration sans chimiothérapie, nombre de visites à la clinique pour une administration sans chimiothérapie, chimiothérapie toxicité (grade CTCAE, taux de rechute et taux de survie à un an) à plusieurs moments tout au long de l'étude. L'évaluation nutritionnelle impliquera un rappel alimentaire de 24 heures qui sera effectué au moment du diagnostic, de la randomisation, puis toutes les 1 à 2 semaines une fois randomisé pour une intervention. La perte de poids et les scores z pédiatriques (poids pour l'âge, longueur pour l'âge et IMC pour l'âge) seront évalués toutes les 1 à 2 semaines tout au long de l'inscription à l'étude. L'évaluation échographique portera sur le QMLT en mesurant au point médian entre l'ASIS et le pôle supérieur de la rotule. Les mesures seront prises bilatéralement, trois fois, et moyennées ensemble pour la mesure finale. L'évaluation échographique aura lieu lors de l'inscription lorsque les critères de perte de poids sont remplis pour la randomisation, puis 1 mois et 3 mois après la randomisation (ou lorsque le poids perdu est repris).

L'activité physique pédiatrique sera évaluée toutes les 1 à 2 semaines en combinaison avec des mesures échographiques. L'observance et les effets indésirables des médicaments, de l'alimentation par sonde ou des suppléments nutritionnels oraux seront évalués à chaque visite à la clinique. Les biomarqueurs seront analysés lors de la randomisation, 1 mois et 3 mois après la randomisation. La norme de soins pour les patients doit recevoir une formation MNT au moment du diagnostic. Pour ceux qui perdent du poids, la norme de soins consiste à recevoir les interventions nutritionnelles énumérées ci-dessus (suppléments nutritionnels oraux, stimulants de l'appétit ou nutrition entérale par sonde d'alimentation). La norme de soins consiste généralement à passer d’une approche la moins invasive à une approche plus invasive. Les éléments de recherche de cette étude comprennent la randomisation vers une intervention nutritionnelle plutôt que vers une approche par étapes non validée, les mesures échographiques et les biomarqueurs. Ces composants ne sont pas considérés comme des soins standard et sont des procédures de recherche. Des données démographiques de base seront collectées, y compris le sexe, l'âge, le diagnostic, la mesure échographique QMLT, l'évaluation globale subjective (SGA) du risque de malnutrition, les scores z pédiatriques et les niveaux d'activité. L'équipe évaluera l'apport nutritionnel des sujets, la composition corporelle via l'échographie QMLT, la circonférence médiane du bras, les scores z pédiatriques (poids, longueur et indice de masse corporelle), les biomarqueurs (leptine, IL-6, profils lipidiques, cystatine- C, vitamine D et protéine C-réactive), l'observance et la tolérance à l'intervention nutritionnelle, l'activité physique et les résultats cliniques (taux d'infection, nombre de jours d'hospitalisation pour l'administration sans chimiothérapie, nombre de visites à la clinique pour l'administration sans chimiothérapie, toxicité de la chimiothérapie (grade CTCAE, taux de rechute et taux de survie à 1 an) à plusieurs moments tout au long de l'étude. L'évaluation nutritionnelle impliquera un rappel alimentaire de 24 heures qui sera effectué au moment du diagnostic, de la randomisation, puis toutes les 1 à 2 semaines une fois randomisé pour une intervention. La perte de poids et les scores z pédiatriques (poids pour l'âge, longueur pour l'âge et IMC pour l'âge) seront évalués toutes les 1 à 2 semaines tout au long de l'inscription à l'étude. L'évaluation échographique sera du QMLT en mesurant au point médian entre l'ASIS et le pôle supérieur de la rotule, un total de 4 échographies seront réalisées au cours de l'étude. Les mesures seront prises bilatéralement, trois fois, et moyennées ensemble pour la mesure finale. L'évaluation échographique aura lieu lors de l'inscription lorsque les critères de perte de poids sont remplis pour la randomisation, puis toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à 8 semaines après la randomisation. L'activité physique pédiatrique sera évaluée toutes les 1 à 2 semaines en combinaison avec des mesures échographiques. L'observance et les effets indésirables des médicaments, de l'alimentation par sonde ou des suppléments nutritionnels oraux seront évalués à chaque visite à la clinique.

Les biomarqueurs seront analysés lors de la randomisation et les semaines 4 et 8 après la randomisation. De plus, des mesures de l'utilisation des ressources seront mesurées, telles que le nombre de jours d'hospitalisation pour des problèmes non liés à la chimiothérapie, le nombre de visites de maladie à la clinique, de visites chez un diététiste, d'infections et de taux de rechute ou de survie globale. Des biomarqueurs seront dessinés lorsque les enfants seront à la clinique pour une chimiothérapie ou des travaux de laboratoire. Les participants auront déjà accès à leur cathéter veineux central par une infirmière clinique qualifiée et des laboratoires seront dessinés à ce moment-là pour garantir qu'aucun préjudice supplémentaire ne soit causé au patient. De plus, tous les patients recevront de la crème EMLA utilisée pour engourdir la zone avant d'avoir une infirmière autorisée de la clinique formée à l'accès aux ports et qui a accédé aux ports lors de visites précédentes à la clinique et continuera de le faire tout au long du traitement.