Ensayo de intervención nutricional en oncología pediátrica (POINT)

Los investigadores planean inscribir un mínimo de 45 sujetos de entre 2 y 18 años, en el transcurso de un año, incluidos hombres y mujeres de todas las etnias. El sujeto será un paciente pediátrico recién diagnosticado con cáncer que recibirá activamente quimioterapia en el Hospital Infantil de Kentucky (KCH) de UK Healthcare.

A todos aquellos que se inscriban se les realizará una ecografía de referencia y se tomarán biomarcadores al momento de la inscripción. Los participantes también recibirán asesoramiento sobre terapia de nutrición médica (MNT) de "atención estándar" en el momento del diagnóstico para seguir una dieta alta en proteínas y calorías. Si alguno de los participantes inscritos pierde> 10% del peso del diagnóstico, los participantes serán asignados al azar para recibir (1) suplementos nutricionales orales, (2) estimulantes del apetito apropiados para su edad o (3) nutrición enteral a través de una sonda de alimentación. En el momento de la aleatorización, los participantes recibirán otra ecografía y biomarcadores. Los asignados al azar recibirán ecografías y biomarcadores adicionales 1 mes y 3 meses después de la aleatorización. Los pacientes restantes que mantengan o aumenten de peso se utilizarán como grupo de comparación y recibirán una ecografía a los 3 y 6 meses desde la inscripción/diagnóstico. Cada grupo tendrá una meta de al menos 10 pacientes por grupo.

A quienes reciben ONS se les recetará una ONS estándar (1,0 kcal por ml) que satisfará un mínimo del 50 % de las necesidades energéticas estimadas para promover el aumento de peso pero permitirá una ingesta dietética regular continua. La ONS se recetará en 8 oz (240 ml) por dosis al menos una vez al día, pero hasta seis veces al día, dependiendo de las necesidades nutricionales estimadas. Aquellos que reciban estimulantes del apetito apropiados para su edad recibirán ciproheptadina o dronabinol. Los sujetos recibirán ciproheptadina si los participantes tienen entre 2 y 12 años de edad y dronabinol si los participantes tienen> 12 años de edad o más. La Tabla 1 resume las formas de dosificación de los medicamentos, las opciones iniciales y de titulación de dosis, y las precauciones/contraindicaciones de cada estimulante del apetito. Los ajustes de la medicación se realizarán dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al inicio debido a los tiempos variables del efecto máximo y a los planes de tratamiento de quimioterapia que dictan el seguimiento clínico. A los asignados al azar a NE se les colocará una sonda de alimentación y se les iniciará la alimentación por sonda a través de una bomba designada para alimentación nocturna, satisfaciendo al menos el 50% de las necesidades energéticas estimadas para permitir ingestas dietéticas regulares continuas durante el día. Después de la colocación de una sonda de alimentación, se obtendrá una radiografía abdominal según la política del hospital para confirmar la colocación adecuada de la sonda de alimentación antes de su uso para garantizar la seguridad del uso de dicha sonda de alimentación.

Se recopilarán datos demográficos de referencia, incluido el sexo, la edad, el diagnóstico, la medición de ultrasonido QMLT, el riesgo de desnutrición de la evaluación global subjetiva (SGA), las puntuaciones z pediátricas y los niveles de actividad. Los investigadores evaluarán la ingesta nutricional de los sujetos, la composición corporal mediante ecografía QMLT, la circunferencia media del brazo, puntuaciones z pediátricas (peso, longitud e índice de masa corporal), biomarcadores (leptina, IL-6, perfiles de lípidos, cistatina-C , vitamina D y proteína C reactiva), cumplimiento y tolerancia a la intervención nutricional, actividad física y resultados clínicos (tasas de infección, número de días de hospitalización para la administración sin quimioterapia, número de visitas clínicas para la administración sin quimioterapia, número de grado de toxicidad CTCAE, tasa o recaída y tasas de supervivencia a 1 año) en múltiples momentos a lo largo del estudio. La evaluación nutricional implicará un retiro de alimentos de 24 horas que se realizará en el momento del diagnóstico, la aleatorización y luego cada 1 o 2 semanas una vez asignado al azar a una intervención. La pérdida de peso y las puntuaciones z pediátricas (peso para la edad, longitud para la edad e IMC para la edad) se evaluarán cada 1 a 2 semanas durante la inscripción al estudio. La evaluación ecográfica será del QMLT midiendo en el punto medio entre el ASIS y el polo superior de la rótula. Las mediciones se tomarán bilateralmente, tres veces y se promediarán juntas para la medición final. La evaluación por ultrasonido se realizará en el momento de la inscripción cuando se cumplan los criterios de pérdida de peso para la aleatorización, y luego 1 mes y 3 meses después de la aleatorización (o cuando se recupere el peso perdido).

La actividad física pediátrica se evaluará cada 1 o 2 semanas en combinación con mediciones ecográficas. La adherencia y los efectos adversos a los medicamentos, la alimentación por sonda o los suplementos nutricionales orales se evaluarán en cada visita a la clínica. Los biomarcadores se analizarán en el momento de la aleatorización, 1 mes y 3 meses después de la aleatorización. El estándar de atención para los pacientes es recibir educación sobre MNT en el momento del diagnóstico. Para aquellos que pierden peso, el estándar de atención es recibir las intervenciones nutricionales enumeradas anteriormente (suplementos nutricionales orales, estimulantes del apetito o nutrición enteral mediante sonda de alimentación). El estándar de atención generalmente es pasar de un enfoque menos invasivo a uno más invasivo. Los componentes de investigación de este estudio incluyen la asignación aleatoria a una intervención nutricional en lugar de un enfoque gradual no validado, las mediciones de ultrasonido y los biomarcadores. Estos componentes no se consideran estándar de atención y son procedimientos de investigación. Se recopilarán datos demográficos de referencia, incluido el sexo, la edad, el diagnóstico, la medición de ultrasonido QMLT, el riesgo de desnutrición de la evaluación global subjetiva (SGA), las puntuaciones z pediátricas y los niveles de actividad. El equipo evaluará la ingesta nutricional de los sujetos, la composición corporal mediante ecografía QMLT, la circunferencia de la parte media del brazo, puntuaciones z pediátricas (peso, longitud e índice de masa corporal), biomarcadores (leptina, IL-6, perfiles de lípidos, cistatina). C, vitamina D y proteína C reactiva), cumplimiento y tolerancia a la intervención nutricional, actividad física y resultados clínicos (tasas de infección, número de días de hospitalización para la administración sin quimioterapia, número de visitas clínicas para la administración sin quimioterapia, toxicidad de la quimioterapia, grado CTCAE, tasa o recaída y tasas de supervivencia a 1 año) en múltiples momentos a lo largo del estudio. La evaluación nutricional implicará un retiro de alimentos de 24 horas que se realizará en el momento del diagnóstico, la aleatorización y luego cada 1 o 2 semanas una vez asignado al azar a una intervención. La pérdida de peso y las puntuaciones z pediátricas (peso para la edad, longitud para la edad e IMC para la edad) se evaluarán cada 1 a 2 semanas durante la inscripción al estudio. La evaluación ecográfica será del QMLT midiendo en el punto medio entre la ASIS y el polo superior de la rótula, se realizarán un total de 4 ecografías durante el estudio. Las mediciones se tomarán bilateralmente, tres veces y se promediarán juntas para la medición final. La evaluación por ultrasonido se realizará en el momento de la inscripción cuando se cumplan los criterios de pérdida de peso para la aleatorización, y luego cada 1 a 2 semanas durante hasta 8 semanas después de la aleatorización. La actividad física pediátrica se evaluará cada 1 o 2 semanas en combinación con mediciones ecográficas. La adherencia y los efectos adversos a los medicamentos, la alimentación por sonda o los suplementos nutricionales orales se evaluarán en cada visita a la clínica.

Los biomarcadores se analizarán en el momento de la aleatorización y en las semanas 4 y 8 después de la aleatorización. Además, se medirán mediciones de la utilización de recursos, como la cantidad de días de hospitalización por problemas no relacionados con la quimioterapia, la cantidad de visitas por enfermedad a la clínica, visitas al dietista, infecciones y tasas de recaída o supervivencia general. Los biomarcadores se extraerán cuando los niños estén en la clínica para recibir quimioterapia o análisis de laboratorio. Un enfermero registrado de la clínica calificado ya accederá a la vía venosa central de los participantes y se realizarán análisis de laboratorio en ese momento para garantizar que no haya daños adicionales al paciente. Además, a todos los pacientes se les utilizará crema EMLA para adormecer el área antes de tener una enfermera registrada en la clínica que esté capacitada para acceder a los puertos y haya accedido a los puertos durante visitas clínicas anteriores y continuará haciéndolo durante toda la terapia.