Étude d'ablation par cathéter ventriculaire (VCAS) (VCAS)

Résumé:

Les arythmies ventriculaires sont fréquentes mais souvent sous-traitées. La gestion pharmacologique et les dispositifs implantables les plus efficaces sont utilisés pour traiter les arythmies mortelles telles que la tachycardie ventriculaire (TV) et la fibrillation ventriculaire (FV). Cependant, l'efficacité des médicaments antiarythmiques (DAA) s'est avérée faible et les défibrillateurs automatiques implantables (DCI) traitent la TV mais ne la préviennent pas. Des essais prospectifs démontrent que l'ablation TV est de loin le traitement le plus efficace contre la tachycardie ventriculaire et, dans certains cas, elle est curative. Malgré des preuves accablantes démontrant la supériorité de l’ablation par cathéter, de nombreux obstacles techniques empêchent une application généralisée de cette thérapie. De plus, les arythmies ventriculaires non mortelles telles que les contractions ventriculaires prématurées (PVC) peuvent être traitées par ablation par cathéter. Les défis techniques auxquels sont confrontées les ablations TV et PVC sont similaires dans la mesure où les technologies actuelles sont optimisées pour traiter les arythmies auriculaires, souvent au détriment des performances ventriculaires.

Le consensus d'experts sur les arythmies ventriculaires de l'Association européenne du rythme cardiaque (EHRA), de la Heart Rhythm Society (HRS) et de l'Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) recommande l'ablation par cathéter pour les arythmies ventriculaires symptomatiques à la fois mortelles et non mortelles, telles que les PVC réfractaires à la prise en charge médicale. . Le traitement de première intention pour les patients présentant une TV/FV ou une fonction systolique gravement altérée présentant un risque de mort subite consiste en un défibrillateur automatique implantable (DCI) et/ou un traitement médicamenteux antiarythmique. Cependant, les DCI n'empêchent pas les épisodes TV récurrents, qui peuvent entraîner un traitement tachymétrique par le dispositif, y compris des chocs. Les médicaments antiarythmiques peuvent être efficaces pour prévenir les TV récurrentes chez une minorité de patients en réduisant les chocs appropriés du DCI, mais sont associés à des effets secondaires et à des toxicités organiques importants à long terme. L'ablation par cathéter est un traitement de première intention accepté pour la TV idiopathique qui représente une minorité de cas cliniques. De même, le traitement de première intention contre les PVC est pharmacologique. Cependant, des études ont montré que l'ablation par cathéter est 70,2 % plus efficace (sur la base d'un taux de récidive à 1 an de 19,4 % dans le groupe ablation RF contre 88,6 % dans le groupe traitement antiarythmique) pour le traitement des ESV.

Les procédures mini-invasives basées sur un cathéter sont actuellement considérées comme le traitement le plus efficace disponible pour la TV, mais il existe des obstacles importants à une application généralisée [8]. Les défis proviennent de certaines considérations pratiques. L'approche traditionnelle de l'ablation TV implique la reconnaissance de l'origine et/ou de la propagation du signal myocardique pendant l'arythmie, qui est normalement étudiée au moyen de cartographies réalisées à l'aide d'un cathéter de cartographie intracardiaque.

L'ablation par cathéter est normalement utilisée avec ou sans implantation d'un DAI comme prévention secondaire lorsque les DAA sont inefficaces ou non souhaitables. Les taux de récidive de l'ablation RF de tachycardie ventriculaire (TV) peuvent varier considérablement et sont d'environ 12 à 47 %. Les auteurs soulignent les facteurs qui contribuent à l'échec du traitement d'ablation RF et au risque de taux de récidive élevés, notamment la taille inadéquate des lésions et l'incapacité de créer une lésion transmurale dans les ventricules. Des stratégies telles que l'ablation bipolaire par RF ont été étudiées, dans lesquelles deux cathéters distincts sont positionnés pour fournir entre eux l'énergie qui peut augmenter la profondeur du traitement. Même si l'ablation bipolaire dans les ventricules a montré la possibilité de créer des lésions plus importantes par rapport à l'ablation unipolaire, elle ne garantit toujours pas la transmuralité. La transmuralité moyenne utilisant la RF unipolaire et bipolaire dans le tissu ventriculaire est de 11 % et 54 %.

L’effet de cavitation de la vapeur, également appelé steam pop, est une complication majeure pouvant entraîner une tamponnade cardiaque et/ou une TV. D'après le même article de synthèse, des explosions de vapeur se sont produites dans 26 % et 6 % des procédures d'ablation par RF utilisant respectivement des réglages unipolaires et bipolaires.

Deux facteurs principaux contribuent aux défis auxquels est confrontée l'ablation par RF dans le ventricule : le premier est la physique de la thermodynamique et le deuxième est la conception mécanique des systèmes d'administration. Il est reconnu que la physique des transferts de chaleur est extrêmement complexe et difficile à prédire dans un cœur battant. Afin d'obtenir de bonnes lésions avec le cathéter d'ablation RF, la stabilité et la force de contact sont nécessaires. La géométrie anatomique complexe du ventricule, qui est profondément trabéculé, interfère avec notre capacité à procéder à l'ablation de tissus qui ne font pas partie du myocarde du ventricule compact, laissant intacts les ponts musculaires fonctionnels sur le site cible. La stabilité est incroyablement difficile à atteindre puisque certaines parties du ventricule bougent de plus d'un centimètre au cours de chaque cycle cardiaque. De plus, le flux sanguin dans la chambre refroidit le muscle, empêchant ainsi un transfert de chaleur efficace.

Les considérations de conception pour l’ablation par cathéter sont influencées par les contraintes anatomiques. Afin de réaliser une ablation par cathéter, presque tous les outils utilisent un accès vasculaire fémoral. Étant donné que 90 % de toutes les procédures d'ablation par cathéter sont effectuées dans les oreillettes, il n'est pas surprenant que les caractéristiques de manipulation de ces outils aient été optimisées pour administrer une thérapie dans les oreillettes. Par conséquent, les outils actuels ne fonctionnent pas bien dans les ventricules, ce qui interfère avec notre capacité à délivrer efficacement l’énergie d’ablation. Bien que les défis mécaniques du système d'administration puissent être surmontés, il n'y a pas eu beaucoup d'incitation à construire des outils spécifiquement pour les arythmies ventriculaires.

En résumé, ces facteurs pourraient expliquer pourquoi les procédures d'ablation ventriculaire RF prennent du temps (3 à 7 heures). Malgré la nécessité d'ablations chez de nombreux patients, peu de médecins peuvent surmonter les défis de l'ablation RF dans les ventricules, ce qui limite le nombre d'ablations totales effectuées universellement.

L'ablation par champ pulsé (PFA) est une nouvelle méthode d'ablation pour le traitement des arythmies. Le PFA est considéré comme une méthode d’ablation non thermique et à faible consommation d’énergie. Cette technique est caractérisée par des trains d'impulsions électriques de courte durée et à haute tension qui entraînent des lésions tissulaires induites par un champ électrique. Les champs électriques très puissants mettent à rude épreuve la compartimentation cellulaire. Ces changements peuvent être réversibles et les cellules peuvent se rétablir sans conséquences ; cependant, si la compartimentation est perturbée pendant une période prolongée, cela entraîne des lésions métaboliques et la mort cellulaire. Ce mécanisme est également connu sous le nom d'électroporation. Différents types de cellules sont sensibles à ces types d’agressions conduisant à une sélectivité des tissus dans le cœur. Des études cliniques ont déjà démontré la faisabilité et l'innocuité du PFA pour le traitement de la fibrillation auriculaire. Cependant, il existe moins de données sur l’application du PFA pour la TV.

Dans ce contexte, le système d'ablation FieldForce™ utilise une technologie d'électrode innovante, conçue pour réduire le temps total d'ablation, améliorer la tolérance, minimiser l'énergie transférée d'environ 20 à 25 fois par rapport à la RF, augmenter la sécurité, éliminer le risque de bruit de vapeur et augmenter l'efficacité des cathéters focaux déflectables utilisés pour le traitement des arythmies ventriculaires.

Par conséquent, cette enquête clinique pilote interventionnelle de pré-commercialisation, la première chez l'homme, vise à évaluer la sécurité et la faisabilité du système d'ablation FieldForce ™ chez les patients atteints de tachycardie ventriculaire divisée en deux groupes : tachycardie ventriculaire (VCAS-I) et unifocale. complexe ventriculaire prématuré (VCAS-II).