Insuffisance post-corticostéroïde : recherche d'une valeur seuil de cortisol à 8 heures, étude prospective (SYNASTOPRO)

Les glucocorticoïdes synthétiques sont largement utilisés en médecine pour leurs effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs. 1 à 2 % de la population est traitée avec des glucocorticoïdes synthétiques ; parmi eux, environ 0,5 % ont subi un traitement prolongé. Les glucocorticoïdes agissent pour réduire l’inflammation, pour moduler l’immunité mais aussi, pour réguler les fonctions physiologiques comme le glucose ou l’homéostasie osseuse. C’est pourquoi, malgré une grande efficacité, les glucocorticoïdes sont associés à de nombreux effets secondaires. L’une des plus fréquentes est l’insuffisance surrénalienne induite par les glucocorticoïdes (GI-AI), qui est provoquée par un feedback négatif exogène des glucocorticoïdes sur l’hypophyse et l’hypothalamus qui conduit à une insuffisance surrénalienne. Dans les 10 semaines suivant l’arrêt du traitement aux glucocorticoïdes, plus de 40 % des patients présentaient une insuffisance biologique en glucocorticoïdes. Il est important de diagnostiquer la GI-AI pour prévenir une crise surrénalienne potentiellement mortelle. Le diagnostic de GI-AI est biologique. En pédiatrie, le test Synacthen court à faible dose (LD-SST) est généralement utilisé. Le LD-SST consiste en l'injection d'une faible dose de Synacthen (1µg) pour stimuler les glandes surrénales et évaluer leur capacité à sécréter un pic de cortisol supérieur à 500 nmol/L. L'élévation du cortisol plasmatique est mesurée à T20, T30 et T60 et comparée à une valeur non stimulée à T0. Comme le LD-SST nécessite une hospitalisation ambulatoire et plusieurs prélèvements sanguins, moins de 5 % des patients ont subi des tests surrénaliens après un traitement prolongé aux glucocorticoïdes.

Dans une étude rétrospective, les enquêteurs ont montré que la valeur matinale du cortisol plasmatique peut être utilisée pour prédire les résultats du LD-SST, facilitant ainsi le diagnostic de GI-AI. Sur la base de 91 patients pédiatriques ayant subi un LD-SST après une corticothérapie prolongée, les enquêteurs ont montré qu'une valeur matinale de cortisol plasmatique supérieure à 317 nmol/L pouvait exclure le diagnostic de GI-AI avec une sensibilité de 95 % alors qu'une valeur inférieure à 144 nmol/L est associé au GI-AI avec une spécificité de 94 %. Cependant, notre étude présentait plusieurs limites, telles que le biais de sélection et la représentativité de la population, et ces seuils devaient être confirmés par une étude prospective plus large.

L'objectif principal de notre étude est de confirmer les seuils de cortisol plasmatique matinal pour diagnostiquer l'insuffisance surrénalienne induite par les glucocorticoïdes dans une population plus large, plus représentative de la variété des traitements glucocorticoïdes en pédiatrie. Les objectifs secondaires sont l'évaluation des valeurs de cortisol salivaire soit pour remplacer la valeur de cortisol plasmatique en réponse à Synacthen, soit en tant que valeur de cortisol matinale unique. L'objectif tertiaire est de déterminer la prévalence de GI-AI chez les enfants traités par glucocorticoïdes pendant plus de 3 semaines et d'évaluer les facteurs prédictifs cliniques.

Il s'agit d'une étude prospective bicentrique. L'investigateur inclura des patients âgés de 6 mois à 18 ans ayant suivi un traitement glucocorticoïde pendant au moins 3 semaines à une dose supérieure ou égale à 3 mg/m2/jour. L'asthme étant la pathologie pédiatrique la plus courante nécessitant un traitement prolongé aux glucocorticoïdes, les patients traités par des glucocorticoïdes inhalés pendant plus de 12 mois, ou plus de 6 mois s'ils sont associés à des glucocorticoïdes topiques ou si la dose est considérée comme élevée (GINA 2022) seront également inclus. .

Quatre semaines après l'arrêt ou la diminution du traitement, un LD-SST sera réalisé pour diagnostiquer GI-AI. Elle sera associée à la mesure du cortisol salivaire à T0 et T30. Les enquêteurs évalueront l'association entre les valeurs plasmatiques T0 ou de cortisol salivaire et GI-AI (cortisol plasmatique < 500 nmol/L après LD-SST). Les seuils de plasma matinal ou de cortisol salivaire associés à la présence ou à l'absence de GI-AI seront déterminés à l'aide d'une courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC). Les facteurs de risque de GI-AI seront évalués par régression linéaire.

Les enquêteurs pensent que l'utilisation des valeurs plasmatiques matinales ou de cortisol salivaire pour dépister les patients après le sevrage des glucocorticoïdes devrait améliorer le dépistage systématique de l'IA-GI et, ainsi, la prévention de la crise surrénalienne.