Post-kortikosteroidinsufficiens: Sök efter ett tröskelvärde för kortisol vid 8 timmar, prospektiv studie (SYNASTOPRO)

Syntetiska glukokortikoider används i stor utsträckning inom medicin för sina antiinflammatoriska och immunmodulerande effekter. Det är 1-2% av befolkningen som behandlas med syntetiska glukokortikoider; bland dem genomgick cirka 0,5 % långvarig behandling. Glukokortikoider verkar för att minska inflammation, för att modulera immunitet men också för att reglera fysiologiska funktioner såsom glukos eller benhomeostas. Det är därför, trots stor effektivitet, glukokortikoider är förknippade med många biverkningar. En av de vanligaste är glukokortikoidinducerad binjurebarksvikt (GI-AI), som orsakas av exogen glukokortikoid negativ feedback på hypofysen och hypotalamus som leder till binjurebarkinsufficiens. Inom 10 veckor efter avslutad glukokortikoidbehandling uppvisade mer än 40 % av patienterna biologisk glukokortikoidinsufficiens. Det är viktigt att diagnostisera GI-AI för att förhindra livshotande binjurekris. Diagnos av GI-AI är biologisk. Inom pediatrik används vanligtvis Low Dose Short Synacthen Test (LD-SST). LD-SST består av injektion av en låg dos Synacthen (1 µg) för att stimulera binjurarna och utvärdera deras förmåga att utsöndra en kortisoltopp överlägsen 500 nmol/L. Förhöjd kortisol i plasma mäts vid T20, T30 och T60 och jämförs med ett ostimulerat värde vid T0. Eftersom LD-SST kräver ett polikliniskt sjukhus och flera blodprover, genomgick mindre än 5 % av patienterna binjuretest efter långvarig glukokortikoidbehandling.

I en retrospektiv studie visade forskarna att morgonplasmakortisolvärdet kan användas för att förutsäga LD-SST-utfall, vilket underlättar GI-AI-diagnos. Baserat på 91 pediatriska patienter som genomgick LD-SST efter långvarig glukokortikoidbehandling, visade forskarna att ett morgonplasmakortisolvärde överlägset 317 nmol/L kunde utesluta diagnosen GI-AI med en känslighet på 95% medan ett värde underlägsen 144 nmol/L är associerat med GI-AI med en specificitet på 94 %. Vår studie hade dock flera gränser, såsom urvalsbias och populationsrepresentativitet, och dessa trösklar behövde bekräftas med en större prospektiv studie.

Huvudsyftet med vår studie är att bekräfta trösklar för morgonplasmakortisolvärde för att diagnostisera glukokortikoidinducerad binjurebarksvikt i en större population, mer representativ för variationen av glukokortikoidbehandling inom pediatrik. Sekundära mål är utvärderingen av salivkortisolvärden antingen för att ersätta plasmakortisolvärdet som svar på Synacthen eller som ett enstaka kortisolvärde på morgonen. Det tertiära målet är att fastställa GI-AI-prevalens hos barn som behandlats med glukokortikoider i mer än 3 veckor och att utvärdera kliniska prediktiva faktorer.

Det är en prospektiv bicentrisk studie. Utredaren kommer att inkludera patienter i åldern 6 månader till 18 år som genomgått glukokortikoidbehandling i minst 3 veckor i en dos som är högre än eller lika med 3 mg/m2/dag. Eftersom astma är den vanligaste pediatriska patologin som kräver långvarig glukokortikoiderbehandling, kommer patienter som behandlats med inhalerade glukokortikoider i mer än 12 månader, eller mer än 6 månader om de är associerade med aktuella glukokortikoider eller om dosen anses vara hög (GINA 2022) också att inkluderas .

Fyra veckor efter avslutad behandling eller nedtrappning kommer en LD-SST att utföras för att diagnostisera GI-AI. Det kommer att vara associerat med spottisolmätning vid T0 och T30. Utredarna kommer att utvärdera sambandet mellan T0-plasma- eller salivkortisolvärden och GI-AI (plasmakortisol < 500 nmol/L efter LD-SST). Tröskelvärden för morgonplasma eller salivkortisol associerade med närvaro eller frånvaro av GI-AI kommer att bestämmas med hjälp av en mottagares funktionskarakteristik (ROC) kurva. Riskfaktorerna för GI-AI kommer att bedömas genom linjär regression.

Utredarna tror att användning av morgonplasma eller salivkortisolvärden för att screena patienter efter glukokortikoidabstinens bör förbättra systematisk GI-AI-screening och därmed förebyggande av binjurekris.