Insufficienza post-corticosteroide: ricerca di un valore soglia per il cortisolo a 8 ore, studio prospettico (SYNASTOPRO)

I glucocorticoidi sintetici sono ampiamente utilizzati in medicina per i loro effetti antinfiammatori e immunomodulanti. L'1-2% della popolazione è trattata con glucocorticoidi sintetici; tra questi, circa lo 0,5% è stato sottoposto a trattamento prolungato. I glucocorticoidi agiscono per ridurre l'infiammazione, modulare l'immunità ma anche regolare funzioni fisiologiche come il glucosio o l'omeostasi ossea. Ecco perché, nonostante la grande efficacia, i glucocorticoidi sono associati a numerosi effetti collaterali. Uno dei più frequenti è l'insufficienza surrenalica indotta da glucocorticoidi (GI-AI), causata dal feedback negativo dei glucocorticoidi esogeni sull'ipofisi e sull'ipotalamo che porta all'insufficienza surrenalica. Entro 10 settimane dalla sospensione del trattamento con glucocorticoidi, più del 40% dei pazienti presentava un’insufficienza biologica di glucocorticoidi. È importante diagnosticare l’IG-AI per prevenire crisi surrenaliche potenzialmente letali. La diagnosi di GI-AI è biologica. In pediatria viene solitamente utilizzato il test Low Dose Short Synacthen (LD-SST). LD-SST consiste nell'iniezione di una bassa dose di Synacthen (1μg) per stimolare le ghiandole surrenali e valutare la loro capacità di secernere un picco di cortisolo superiore a 500 nmol/L. L'aumento del cortisolo plasmatico viene misurato a T20, T30 e T60 e confrontato con un valore non stimolato a T0. Poiché l’LD-SST richiede un ricovero ambulatoriale e numerosi prelievi di sangue, meno del 5% dei pazienti è stato sottoposto a test surrenalici dopo un trattamento prolungato con glucocorticoidi.

In uno studio retrospettivo, i ricercatori hanno dimostrato che il valore mattutino del cortisolo plasmatico può essere utilizzato per prevedere gli esiti dell’LD-SST, facilitando la diagnosi dell’IG-AI. Basandosi su 91 pazienti pediatrici sottoposti a LD-SST dopo una terapia prolungata con glucocorticoidi, i ricercatori hanno dimostrato che un valore di cortisolo plasmatico mattutino superiore a 317 nmol/L potrebbe escludere la diagnosi di GI-AI con una sensibilità del 95%, mentre un valore inferiore a 144 nmol/L è associato a GI-AI con una specificità del 94%. Tuttavia, il nostro studio presentava diversi limiti, come bias di selezione e rappresentatività della popolazione, e tali soglie dovevano essere confermate con uno studio prospettico più ampio.

L'obiettivo principale del nostro studio è confermare le soglie del valore plasmatico mattutino del cortisolo per diagnosticare l'insufficienza surrenalica indotta da glucocorticoidi in una popolazione più ampia, più rappresentativa della varietà di trattamento con glucocorticoidi in pediatria. Gli obiettivi secondari sono la valutazione dei valori di cortisolo salivare per sostituire il valore di cortisolo plasmatico in risposta a Synacthen o come singolo valore di cortisolo mattutino. L'obiettivo terziario è determinare la prevalenza dell'IG-AI nei bambini trattati con glucocorticoidi per più di 3 settimane e valutare i fattori predittivi clinici.

È uno studio prospettico bicentrico. Lo sperimentatore includerà pazienti di età compresa tra 6 mesi e 18 anni sottoposti a trattamento con glucocorticoidi per almeno 3 settimane a una dose superiore o uguale a 3 mg/m2/giorno. Poiché l’asma è la patologia pediatrica che richiede più frequentemente un trattamento prolungato con glucocorticoidi, verranno inclusi anche i pazienti trattati con glucocorticoidi inalatori per più di 12 mesi, o più di 6 mesi se associati a glucocorticoidi topici o se la dose è considerata elevata (GINA 2022). .

Quattro settimane dopo l'interruzione o la riduzione graduale del trattamento, verrà eseguito un LD-SST per diagnosticare GI-AI. Sarà associato alla misurazione del cortisolo salivare a T0 e T30. Gli investigatori valuteranno l'associazione tra i valori di cortisolo plasmatico o salivare T0 e GI-AI (cortisolo plasmatico < 500 nmol/L dopo LD-SST). Le soglie del cortisolo plasmatico mattutino o salivare associate alla presenza o all'assenza di GI-AI saranno determinate utilizzando una curva ROC (receiver operating caratteristico). I fattori di rischio di GI-AI saranno valutati attraverso la regressione lineare.

I ricercatori ritengono che l’utilizzo dei valori di cortisolo plasmatico o salivare mattutino per lo screening dei pazienti dopo la sospensione dei glucocorticoidi dovrebbe migliorare lo screening sistematico dell’IG-AI e, quindi, la prevenzione della crisi surrenale.