Insuficiencia poscorticosteroides: búsqueda de un valor umbral de cortisol a las 8 horas, estudio prospectivo (SYNASTOPRO)

Los glucocorticoides sintéticos se utilizan ampliamente en medicina por sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Hay un 1-2% de la población tratada con glucocorticoides sintéticos; entre ellos, alrededor del 0,5% se sometió a un tratamiento prolongado. Los glucocorticoides actúan para reducir la inflamación, modular la inmunidad pero también regular funciones fisiológicas como la glucosa o la homeostasis ósea. Por este motivo, a pesar de su gran eficacia, los glucocorticoides se asocian con numerosos efectos secundarios. Uno de los más frecuentes es la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides (GI-AI), que es causada por la retroalimentación negativa de glucocorticoides exógenos en la hipófisis y el hipotálamo que conduce a la insuficiencia suprarrenal. Dentro de las 10 semanas posteriores a la retirada del tratamiento con glucocorticoides, más del 40% de los pacientes presentaron insuficiencia biológica de glucocorticoides. Es importante diagnosticar GI-AI para prevenir una crisis suprarrenal potencialmente mortal. El diagnóstico de GI-AI es biológico. En pediatría se suele utilizar la prueba de dosis baja de Synacthen (LD-SST). LD-SST consiste en la inyección de una dosis baja de Synacthen (1 µg) para estimular las glándulas suprarrenales y evaluar su capacidad para secretar un pico de cortisol superior a 500 nmol/L. La elevación del cortisol plasmático se mide en T20, T30 y T60 y se compara con un valor no estimulado en T0. Como la LD-SST requiere un hospital ambulatorio y múltiples muestras de sangre, menos del 5% de los pacientes se sometieron a pruebas suprarrenales después de un tratamiento prolongado con glucocorticoides.

En un estudio retrospectivo, los investigadores demostraron que el valor de cortisol plasmático matutino se puede utilizar para predecir los resultados de LD-SST, lo que facilita el diagnóstico de GI-AI. Con base en 91 pacientes pediátricos que se sometieron a LD-SST después de una terapia prolongada con glucocorticoides, los investigadores demostraron que un valor de cortisol plasmático matutino superior a 317 nmol/L podría descartar el diagnóstico de GI-AI con una sensibilidad del 95%, mientras que un valor inferior a 144 nmol/L se asocia con GI-AI con una especificidad del 94%. Sin embargo, nuestro estudio tuvo varios límites, como el sesgo de selección y la representatividad de la población, y esos umbrales debían confirmarse con un estudio prospectivo más amplio.

El principal objetivo de nuestro estudio es confirmar los umbrales del valor de cortisol plasmático matutino para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides en una población más grande, más representativa de la variedad de tratamiento con glucocorticoides en pediatría. Los objetivos secundarios son la evaluación de los valores de cortisol en saliva, ya sea para reemplazar el valor de cortisol plasmático en respuesta a Synacthen o como un valor único de cortisol por la mañana. El objetivo terciario es determinar la prevalencia de GI-AI en niños tratados con glucocorticoides durante más de 3 semanas y evaluar factores predictivos clínicos.

Es un estudio prospectivo bicéntrico. El investigador incluirá pacientes de 6 meses a 18 años que hayan recibido tratamiento con glucocorticoides durante al menos 3 semanas a una dosis superior o igual a 3 mg/m2/día. Como el asma es la patología pediátrica más común que requiere tratamiento prolongado con glucocorticoides, también se incluirán pacientes tratados con glucocorticoides inhalados durante más de 12 meses, o más de 6 meses si se asocian con glucocorticoides tópicos o si la dosis se considera alta (GINA 2022). .

Cuatro semanas después de la interrupción o reducción gradual del tratamiento, se realizará una LD-SST para diagnosticar GI-AI. Estará asociado con la medición de cortisol salival en T0 y T30. Los investigadores evaluarán la asociación entre los valores de cortisol plasmático o salival T0 y GI-AI (cortisol plasmático <500 nmol / L después de LD-SST). Los umbrales de cortisol plasmático matutino o salival asociados con la presencia o ausencia de GI-AI se determinarán mediante una curva de características operativas del receptor (ROC). Los factores de riesgo de GI-AI se evaluarán mediante regresión lineal.

Los investigadores creen que el uso de valores matutinos de cortisol plasmático o salival para evaluar a los pacientes después de la abstinencia de glucocorticoides debería mejorar el examen sistemático de GI-AI y, por tanto, la prevención de la crisis suprarrenal.