Insuficiência pós-corticosteróide: busca de um valor limite para cortisol em 8 horas, estudo prospectivo (SYNASTOPRO)

Os glicocorticóides sintéticos são amplamente utilizados na medicina por seus efeitos antiinflamatórios e imunomoduladores. Há 1-2% da população tratada com glicocorticóides sintéticos; entre eles, cerca de 0,5% realizaram tratamento prolongado. Os glicocorticóides atuam na redução da inflamação, na modulação da imunidade, mas também na regulação de funções fisiológicas como a glicose ou a homeostase óssea. É por isso que, apesar da grande eficiência, os glicocorticóides estão associados a numerosos efeitos colaterais. Uma das mais frequentes é a insuficiência adrenal induzida por glicocorticóides (GI-AI), que é causada por feedback negativo exógeno de glicocorticóides na hipófise e no hipotálamo que leva à insuficiência adrenal. Dentro de 10 semanas após a suspensão do tratamento com glicocorticóides, mais de 40% dos pacientes apresentaram insuficiência biológica de glicocorticóides. É importante diagnosticar GI-AI para prevenir crises adrenais potencialmente fatais. O diagnóstico de GI-AI é biológico. Em pediatria, o Teste de Sinacthen Curto em Dose Baixa (LD-SST) é geralmente usado. O LD-SST consiste na injeção de uma dose baixa de Synacthen (1µg) para estimular as glândulas supra-renais e avaliar sua capacidade de secretar um pico de cortisol superior a 500 nmol/L. A elevação do cortisol plasmático é medida em T20, T30 e T60 e comparada com um valor não estimulado em T0. Como o LD-SST requer um hospital ambulatorial e múltiplas amostras de sangue, menos de 5% dos pacientes foram submetidos a testes adrenais após tratamento prolongado com glicocorticóides.

Num estudo retrospectivo, os investigadores demonstraram que o valor do cortisol plasmático matinal pode ser usado para prever os resultados do LD-SST, facilitando o diagnóstico de GI-AI. Com base em 91 pacientes pediátricos submetidos a LD-SST após terapia prolongada com glicocorticóides, os pesquisadores demonstraram que um valor de cortisol plasmático matinal superior a 317 nmol/L poderia descartar o diagnóstico de GI-AI com uma sensibilidade de 95%, enquanto um valor inferior a 144 nmol/L está associado a GI-AI com uma especificidade de 94%. No entanto, nosso estudo teve vários limites, como viés de seleção e representatividade populacional, e esses limites precisaram ser confirmados com um estudo prospectivo maior.

O principal objetivo do nosso estudo é confirmar os limiares do valor do cortisol plasmático matinal para diagnosticar insuficiência adrenal induzida por glicocorticóides em uma população maior, mais representativa da variedade de tratamento com glicocorticóides em pediatria. Os objetivos secundários são a avaliação dos valores de cortisol salivar para substituir o valor do cortisol plasmático em resposta ao Synacthen ou como um valor único de cortisol matinal. O objetivo terciário é determinar a prevalência de GI-AI em crianças tratadas com glicocorticóides por mais de 3 semanas e avaliar fatores preditivos clínicos.

É um estudo prospectivo bicêntrico. O investigador incluirá pacientes com idade entre 6 meses e 18 anos que foram submetidos a tratamento com glicocorticóides por pelo menos 3 semanas em dose superior ou igual a 3 mg/m2/dia. Como a asma é a patologia pediátrica mais comum que necessita de tratamento prolongado com glicocorticóides, também serão incluídos pacientes tratados com glicocorticóides inalatórios por mais de 12 meses, ou mais de 6 meses se associados a glicocorticóides tópicos ou se a dose for considerada elevada (GINA 2022). .

Quatro semanas após a descontinuação ou redução gradual do tratamento, um LD-SST será realizado para diagnosticar GI-AI. Será associado à dosagem de cortisol salivar em T0 e T30. Os investigadores avaliarão a associação entre os valores de cortisol plasmático ou salivar T0 e GI-AI (cortisol plasmático <500 nmol/L após LD-SST). Limiares de plasma matinal ou cortisol salivar associados à presença ou ausência de GI-AI serão determinados usando uma curva característica de operação do receptor (ROC). Os fatores de risco de GI-AI serão avaliados por meio de regressão linear.

Os investigadores acreditam que o uso de valores plasmáticos matinais ou de cortisol salivar para rastrear pacientes após a retirada de glicocorticóides deve melhorar a triagem sistemática de GI-AI e, assim, a prevenção da crise adrenal.